经济转型下的城乡医疗保险体制改革
□ 山东滕州 马 敏
上个世纪90年代我国医疗保险体制推行重大改革以来，其改革方向沿着农村及城市两个方向，特别是城市职工医疗包揽过度造成极其沉重负担及农村第一次合作医疗体制解体，形成城乡医疗筹资模式改革的前提背景。改革以前我国城镇职工往往依靠公费医疗（英文简称GIP）及劳保医疗（英文简称LIP）两大公共项目接受所有医疗服务。其中，公费医疗资金来源于公共预算，以大学生、教育工作者、退伍军人、政府机关人员及家属为服务主体对象；劳保医疗服务于国有企业职工及部分家属，甚至非国有企业可向职工提供部分保障。长期以来，公费及劳保医疗机制向超过50%城镇人口提供医疗保险服务，为大幅度提升城镇人口健康水平提供强有力的支持，但是此类体制效率问题日趋突显，无法满足经济转型条件下的要求。鉴于此，本文针对经济转型下城乡医疗保险体制改革的研究具有重要的现实意义。
于磊,杨双宁,刘学青,等.离子束刻蚀辅助飞秒激光加工制备碳化硅微光学元件[J].光子学报，2018，47(12)：1214003
一、体制改革背景
长期以来，公费及劳保医疗机制向超过50%城镇人口提供医疗保险服务，为大幅度提升城镇人口健康水平提供强有力的支持，但是此类体制效率问题日趋突显，无法满足经济转型条件下的具体要求。同时，医院或医生不仅仅是患者代理者，更是医疗服务提供者。一旦监督管理机制有效性不足则可能产生过度服务的动机，促使患者丧失公费或劳保医疗体制的预算约束，完全忽略医疗成本，造成严重浪费医疗资源的问题，导致困难企业背负更多的医疗费用负担，甚至医院出现挂账情况大大增加其经营困难。直至上个世纪90年代中期以劳保及公费为典型特征的城镇医疗保险体制推行难以为继。
建国后我国长期以来农村地区推行合作医疗制度，即村庄范围内交由个人、行政组织及集体生产共同出资购买基础医疗保险服务满足患病人群与健康人群间医疗费用再分配的互助组织形式。即便合作医疗机制具有成本低廉及覆盖大众等鲜明特点，但是此类医疗机制完全依附于合作经济或集体经济，而上个世纪70年代我国由集体所有制至家庭联产承包责任制及通分结合双层经营体制的转变，促使合作医疗制度丧失赖以生存的经济性基础，造成原有农村医疗中赤脚医生或乡村医务所等特色名词成为历史，导致大多数农民不具备任何医疗保障且农村医疗保障机制缺失局面日趋明显。
二、体制改革模式及初步成效
上个世纪90年代初期我国政府着手探索城镇医疗保险改革。例如：1994年底设置江西九江及江苏镇江2个实质性试点，直至1996年扩大试点至57个城市，并且以试点模式为前提条件，于1998年12月中旬下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，意味着城市范围内医疗保险制度改革全面开展。根据国务院具体要求，1999年初启动城镇职工基本医疗保险制度建设工作且年底基本完成，而全新的改革模式及改革方向一定程度上以机制层面为立足点解决新旧体制中效率不足的问题。同时，《决定》中明确提出“强制性要求城镇所有用人单位及其职工广泛参与基本医疗保险”，是最为重要的举措。
apoB作为LDL表面主要的蛋白质，对认知障碍同样有重要影响。一项研究发现，基线高载apoB水平能在脑卒中后3年预测发生痴呆的风险[41]。另有研究表明，VaD患者的apoB/LDL与认知筛查量表——简易精神状态量表(mini-metal state examination，MMSE)评分呈正相关(MMSE评分的高低代表认知功能是否存在异常)[42]。因此，评估apoB/LDL是否可作为VCI的一个可靠临床指标变得十分重要。
同时，强制性广泛参与基本医疗保险的方式充分发挥行政措施的作用，确保保险覆盖面，甚至以集体入保方式为立足点彻底解决个人逆向选择的问题，极大程度上减轻医保机构的压力。《决定》中明确指出“基本医疗保险费用交由职工及用人单位双方共同承担，特别是基本医疗保险基金推行个人账户及社会统筹相结合的模式”，详细规定统筹基金的起付标准及最高支付限额。例如：低于起付标准时可由个人账户进行支出、超出起付标准且低于最高支付限额可由统筹基金进行支出个人仅仅承担小部分比例。由此可见，上述方式基本实现风险共担，促使患者转移注意力关注医疗成本问题，有助于形成监督医疗服务的动机。
农村地区改革源于上个世纪80年代末期全国第一次初级卫生保健试点工作会议，会议期间讨论通过《关于我国农村实现两千年人人享受卫生保健的规划目标》，直至1993年中共中央颁布《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，明确提出“健全完善农村合作医疗制度”，以地方政府及相关部门为领导主体秉持民办公助及自愿参与的工作原则，真正意义上做到个人投入、集体扶持及政府支持，到1994年予以试点及全面推广。由此可见，经济转型时期医疗保险体制改革初步成效中农村地区远远不如城镇地区明显，特别是农村地区是医疗保险制度全面建立的难点。
《决定》中明确划分出基本医疗保险的服务范围及服务标准，大力推行定点医疗机构及定点药店管理，而做好供给方管理工作基本满足监督医疗服务供给方的要求。结合当前我国推行情况来看，城镇医疗改革实质层面拓宽其保险覆盖面，提供稳定且风险共担的筹资模式，并且综合考虑多地实证检验结果，发现城市医疗改革模式能控制医疗成本投入扩大保险人群，大幅度提高城市内部个人成本分担的公平性。为了实现农村医疗保障效果，我国政府着手第二次合作医疗改革尝试，历经几十年摸索仍存在着较多问题亟待解决，促使改革进程仅仅停留于前期试验阶段。
三、城乡改革成效不同的原因
由于DEDS固有的离散性和内部机制的复杂性，往往难以用常规的差分方程、微分方程等数学模型来描述，同时关于系统动态过程的解析表达也很难得到，而离散事件系统仿真则能借助仿真的方式很好地描述DEDS各方面的性能，因此，它是目前研究DEDS最为流行的方法之一。
由于医疗保险市场中逆向选择问题的产生原因与保险机构信息不对称检测存在着密切联系，客观上要求相关从业人员以信息对称下最优保险合同为参照。例如：假设规避风险的消费者面临着两种自然状态（即生病及不生病）分别利用A及B表示，生病时消费者收入为X1，设定生病及不生病概率分别为P和（1-P）则消费者期望收入为X=PX2+（1-P）X1，而消费者效用函数为U，不参加保险前提下消费者期望效用为U（U=Eu=PU＋U），参加保险前提下消费者期望效用为U=PU（X2+△XK）+（1-P）U，说明对称信息下嘉定保险机构是中性风险，完全保险可达到最优状态。
农村医疗体制改革进展缓慢的原因相对复杂，涉及农村卫生保健意识薄弱、农民收入过低、中国社会结构以家庭为核心难以实现团体合作等，并且农村地区所存在的问题城市地区也或多或少存在。从城乡改革模式角度来看，城镇推行强制性人人参保且农村推行个人自愿，促使农村地区医疗保险市场不可避免出现逆向选择的问题。有研究资料证明医疗保险市场中保险方及被保险方信息不对称则可能出现医疗保险市场逆向选择问题，极大程度上降低医疗保险覆盖率，造成卫生消费不足的情况难以保护人民群众身体健康。总而言之，我国城乡医疗保险改革现状是模式差异性所产生的必然结果。
两种标准下均显示男性HHT患病明显高于女性,且随年龄增高,H型高血压发病越高,这与国内为研究结果一致。尤其是以≥10μmol为标准时,80岁以上高血压患者均为HHT。研究显示当人体血浆HCY水平降低3umol/L时,心肌缺血的风险则相对降低16%,脑血管疾病发生率可降低约为24%(3)。
农村医疗改革困难不止是农村长期累积问题，更是医疗改革模式自身的缺陷，此类制度的安排促使保险市场不可避免出现逆向选择的问题。同时，城镇医疗改革中明确指出“所有用人单位及职工均需要参加”，促使低风险者共同参保满足均衡市场的要求，换而言之中国医疗保险体制改革成效明显体现出城乡地区差异性。从经济学理论角度来看，解决逆向选择问题的方法相对复杂。例如：以保险机构为例立足于消费者具体类型设计出不同的保费标准及合约类型，利用类似拍卖等手段鼓励消费者自行选择，属于市场化保险定价的范畴，其商业模式仅仅满足极小部分人群要求，与人人享受医疗卫生保健的目标相违背。
同时，主张通过法律或行政手段强制所有居民共同参与实行集体化投保，其核心内容为将城市保险改革逻辑应用于农村地区，但是集体经济基础不复存在的条件下，早已不具备向广大农民强行征收医疗保险费用的大环境。近几年来，我国农民收入增长过于缓慢严重阻碍经济持续发展，特别是税费改革后无法强行征收医疗保险费用，一旦激化矛盾则可能于农民群体中丧失信誉，甚至深受基层政策执行行为扭曲的影响大大加重农民负担。此外，以国家层面为切入点推行农民集体投保解决医疗市场上逆向选择的问题，其实质为政府补贴医疗服务需求的行为。
通过本文探究，认识到从深远角度来看，健康是良好持续医疗保健机制等因素的长期投入结果，并且健康是人力资源的主要构成因素。由此可见，医疗服务投入是保证人们创造物质财富及实现健康经济持续增长的必要保障。除去严重威胁人民群众生命财产安全外，疾病蔓延阻碍国民经济持续发展，侧面揭示医疗卫生自身性质，对于健全医疗体制或推动农村医疗体制改革进程具有不可比拟的积极作用。
（作者单位：滕州市医疗保险事业处）
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