四川省万源市中心医院 四川 万源 636350
【摘要】目的：探讨分析158例急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）及其并发症的影像诊断、严重程度评估与临床分级、治疗、预后之间的相关性。资料与方法：回顾性分析158例AP及其并发症的CT征象，每例患者的CT表现用改良CT严重程度指数（Modified CT Severity Index，MCTSI）进行评分，其中0～2分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis MAP），4～6分为中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP），8～10分为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。临床严重程度采用Ranson分级评分，用改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭，分析AP及其并发症的CT征象、分级评估与患者的临床Ranson评分、患者器官功能衰竭的相关性。结果：本组158例AP的CT表现，用MCTSI对每例患者进行评分，其中0～2分有71例（44.9%）， 4～6分有55例（34.8%），8～10分有32例（20.3%）。临床Ranson评分结果：MPA 66例（41.8%），MSPA和SPA为92（58.2%）。一过性器官功能衰竭27例（48小时内器官功能衰竭被纠正），单一器官和/或多器官功能衰竭30例。158例患者中，150例治愈出院，3例转院治疗（后回访患者或家属，2例全愈出院，1例死亡），本组病例共死亡6例，占3.8%。结论：CT检查对AP及其并发症提供准确客观的影像数据，用MCTSI评估能准确判断AP的严重程度，其评分等级与Ransom评分结果、器官功能的衰竭及临床病情的轻重存在正相关，所以AP的CT检查能为临床提供个性化的精准治疗及早期判断患者的预后。
关键词：急性胰腺炎 并发症 诊断 严重程度 CT严重指数 Ransom评估 体层摄影术
AP为最常见的胰腺病变，也是常见的急腹症之一，近年来随着胆道疾病、高脂血症、酗酒、肥胖、免疫缺陷等危险因素的增多，AP发病率逐年增多的趋势[1]。临床上主要以症状、体征、生化指标及影像学检查来确定诊断、明确类型[2]。按2012年亚特兰大对AP指南中影像学相关内容的描述及新的分类标准分型为[3,4,5]：轻症急性胰腺炎（MAP）、中重症急性胰腺炎（MSAP）及重症急性胰腺炎（SAP）。SAP常伴有局部及全身并发症且死亡率高[6]。CT检查能清楚显示胰腺解剖、病理变化及扫描范围内的并发症，尤其是CT增强扫描作为标准的影像学检查方法[7]，对AP诊断及严重程度评估的敏感性和特异非常高[8]，早期确诊AP及对AP严重程度的评估有利于对患者进行个性化精准治疗，减少并发症，降低病死率。
1、资料与方法
1.1 一般资料 收集、整理我院2015年2月至2017年6月共158例急性胰腺炎患者（本组患者收集平时身体健壮、无慢性胰腺炎病史，年龄﹥18岁），其中男性86例，女性72例，年龄24～79岁，平均年48.6岁。入院时的临床表现：158例患者皆有急性进行性持续腹部剧烈疼痛，其中41例患者放射至背部，68例患者伴恶心、呕吐，27例患者伴有明显的腹胀。11例体温增高。实验室检查：血清脂肪酶活性增高且大于正常值3倍以上146例，增高而在正常值3倍以下12例。血清淀粉酶增高超出正常值3倍有134例，增高在正常值3倍以下有23例，其中有1例在正常范围。
1.2 CT检查方法
使用HPILIPS Brilliance 16排螺旋CT机行中上腹部平扫及部分患者CT增强扫描。扫描范围为膈顶至双肾下极（部分患者行全腹或胸腹部连扫），扫描电压120KV，电流180～300mA，层厚5mm，重组2mm。扫描后所有数据传送到EBW4.0工作站进行处理，多平面重建，把所得影像资料存储于PACS服务器，方便随时检阅、分析。本组患者的影像资料由2位资深影像专业医师进行阅片分析，双盲评价胰腺大小、胰腺实质内密度、胰腺边缘、胰周液性积聚、所见范围并发症、胰腺增强各期强化形式、强化程度，邻近腹腔脏器及扫描范围胸腔及肺部病变等，观察记录CT表现，根据CT表现对胰腺、胰腺外炎性反应及胰腺、胰周坏死范围的评估，用MCTSI给予评分。
2、CT检查征象及严重程度分级结果
2.1 多排螺旋CT（MSCT）扫描影像所见 158例患者在CT检查中，胰腺大小、形态及边缘无明显改变有3例，仅表现为胰周脂肪局部密度增高或呈磨纱玻璃样改变，其内可见模糊网条状影。胰腺大小、形态无明显改变，其胰周边缘模糊、毛糙或胰腺边缘少许液体积聚，周围局部脂肪密度增高、散在网状、条状稍高密度影，单肾和/或双肾肾前筋膜增厚12例。胰腺局部或弥漫性肿大伴胰周边缘模糊、毛糙、胰周脂肪密度增高，胰周见广泛网状、条索状影，部分患者沿胰周散在不规则片状、片带状液性低密度影并伴单肾和/或双肾肾前筋膜增厚56例。弥漫性胰腺肿大，胰腺边缘模糊、毛糙，胰腺周围不同程度液体积聚，胰腺较远处多间隙（包括小网膜囊、肾旁前后间隙、肾周间隙、小肠系膜根部周围、小肠间及结肠旁间隙等）液体积聚87例；其中26例患者胰腺实质内及胰周脂肪组织密度不均，CT增强不强化，即胰腺和/或胰周坏死；单纯胰周脂肪坏死3例。在87例患者中，除胰周间隙液体积聚外，且液体向远处扩散，如盆腔、髂窝、膈下间隙、胸腔等液体积聚35例；在体组病例中2例胰腺实质内见片团状高密度出血灶，CT值约55～62HU，即急性出血性胰腺炎。
2.1.1 胰腺外周器官病变或并发症 急性肝脏密度减低5例，1～3周后CT复查肝脏密度皆恢复正常。脂肪肝或局部脂肪肝14例。脾脏梗塞1例；门静脉血栓2例，脾静脉血栓1例，肠系膜上静脉血栓1例。胸腔积液35例（双侧胸腔积液27例，右侧2例，左侧8例），远处液性积聚胸腔积液最为常见。双下肺感染6例。腹腔积液7例，盆腔积液4例（部分患者未做盆腔CT检查）。胰周和/或胰腺实质内坏死聚积内见气体密度影4例（即坏死性感染）。腹壁软组织肿胀或炎性水肿胀2例。单肾和/或双肾肾周改变或积液，内见条索状、网状影即肾周桥隔增厚[9]28例。胆囊炎38例，所见胆道结石33例。单肾和/或双肾结石或结节状高密度影31例伴单肾或双肾积水3例。肝、肾、脾单器官或多器官囊肿共36例。左肾上腺腺瘤1例。
2.1.2 CT复查所见 在本组病例中，首次CT检查，胰腺大小、形态及边缘无明显改变有9例，第二CT复查中仅3例；第一次CT检查，胰腺大小、形态无明显改变，其胰周边缘模糊、毛糙或胰腺边缘少许液体积聚有23例，CT复查时仅12例，其中11例患胰腺及胰周炎性反应明显加重。第一次CT检查考虑胰腺和/或胰周坏死19例，CT复查及CT增强增加至26例，有3例单纯性胰周坏死。4周以后CT复查见：原急性胰腺液体积聚出现圆形或卵圆形囊肿样改变12例，囊内密度均匀，边缘尚清。原急性坏死积聚出现大小不一、形态不规则的厚壁囊样改变，其内密度不均，内见液性、非液性或脂肪样密度影7例。
2.1.3 CT检查结果的标准描述 按2012年亚特兰大对AP指南中影像学相关新内容的描述术语[1-5]，急性胰周液体积聚87例，在87例液体积聚中随病情发展或病情的延后，CT检查并相续出现急性坏死积聚29例（其中包含3例单纯胰周脂肪），胰腺假性囊肿12例；包裹性坏死7例，感染性坏死4例。
2.2 本组AP及并发症严重程度按MCTSI评分标准评估结果是（MCTSI评分0～2分为轻度，4～6分为中度，8～10分为重度）：MAP为71例，MSAP 55例，SAP为32例。
2.3 临床Ranson评分标准[1,6,10,11]：Ranson评分标准是基于11项客观指标，即入院前5项指标：⑴年龄，⑵WBC，⑶血糖，⑷LDH，⑸AST；入院48小时内6项指示：⑴血细胞容积下降率，⑵BUN上升值，⑶血钙值，⑷PaO2，⑸剩余碱，⑹液体隔绝量。由于Ranson预测AP的敏感性和特异性都较高，目前Ranson仍是临床众多评估方法中最常使用的方法之一。随急性胰腺炎严重程度的升高，Ranson评分也随之升高。评分在≥3分即为SAP,本组病例＜3分66例，≥3分92例。用改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭[4,5]，结合临床、生化资料，任何器官评分≥2分可定义此器官功能衰竭。本组病例中有30例单一器官和/或多器官功能衰竭；27例一过性器官功能衰竭。
3、讨论
3.1 AP的发病机制及发病原因 本病的发病机制尚未完全明确，但大多认为胰管阻塞、胰酶释放与胰酶激活导致自身消化、坏死，各种致病因子直接作用造成胰腺腺泡损伤，胰腺微循环紊乱及白细胞介导的炎症反应、胰腺实质内缺血—再灌注及胰微偱环障碍等有关[12]，局部炎症细胞活化与释放，致使胰周乃至全身性炎症反应，如病情没有得到有效的控制，最终可导致器官衰竭[1]。在国内胆道疾病引起胆总管和胰管壶腹部出口梗阻是AP最为常见的病因。胆道疾病如胆管炎症、结石、寄生虫或Oddis括约肌痉挛、水肿使壶腹部出口梗阻，致使胆汁返流胰管或胰管梗阻，胰液储溜、胰管压力增高，致使胰管、胰腺腺泡破裂，胰液外溢胰间质内，引起AP。
3.2 AP的临床诊断标准 临床上出现以下3项特征中的2项就可诊断AP[3,4,5]：①具有AP特征性的腹痛，急性发作持续性上腹部剧烈疼痛，本病例中所有患者都具有这种特征性腹痛。②血清淀粉酶和（或）血清脂肪酶活性至少高于正常值上限的3倍，本例中血清脂肪酶活性大于正常值上限3倍占86.4%，血清淀粉酶大于正常值上限3倍占79.7%。其检查血清脂肪酶活性增高较血清淀粉酶增高的特异、敏感性更高,更且优势[13]。③具有AP特征性的影像学改变。影像检查中，特别是多排螺旋CT具有扫描快速，多角度观察，分辨率高，不受体型影响，无呼吸运动伪影，胃肠道气体影响小等优点，对胰腺及AP的病理解剖及并发症显示清楚[2,6]；增强CT对胰腺、胰周坏死及炎症扩散范围等并发症显示良好。CT检查特别是CT增强检查常被认为是诊断AP的金标准[6]。但CT检查对AP严重程度的分级评估比对AP的影像诊断更为重要[10]。
3.3 AP的病理分型 ①急性间质水肿型胰腺炎，约占AP发病的85%[13],多数AP病人由于炎性水肿引起局部性或弥漫性胰腺增大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪密度增高、脂肪间隙模糊或呈磨纱玻璃样改变，其间散在条索状稍高密度影（如图1），可伴有胰周积液（如图2）。本组病例中有129例为急性间质水肿型胰腺炎，占81.7%。②急性坏死性胰腺炎，本组病例26例，3例单纯性胰周脂肪坏死，占18.3%，胰腺实质和/或胰周组织坏死，早期CT检查可能遗漏、低估胰腺或胰周坏死及坏死程度。发病3～7天CT增强检查判断胰腺或胰周组织坏死更有价值、更准确[2]。
3.4 局部及全身并发症 ①急性胰腺液体积聚（acute peripancreatic fluid collection,APFC），发生于AP病程早期，表现为胰周或胰腺较远间隙液体聚积，本组病例中，胰周液体积聚87例。胰周液体积聚是一个动态过程，发病早期少量液体渗出，随着病情的发展，病变范围及液体积聚向远处扩散，甚至出现胰腺和/或胰周坏死[6,13]，胰腺较远处积液如腹膜后下间隙、膈下肝周及盆腔液体积聚19例；胸腔单侧和/或双侧积液35例。②APFC如果在四周还没吸收，反被非上皮组织包膜包裹而被称为胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst )本组病例有12例（如图3）。⑶急性坏死积聚（acute necrotic collection,ANC）,AP早期胰腺实质内或胰周组织液化坏死，或胰腺内、胰周组织同时出现液化坏死，本组有29例（如图4）。⑷四周后ANC没被吸收而被完整的炎性囊壁(上皮组织包膜)包裹称包裹性坏死（walled～off necrosis，WON），本组7例（如图5）。如在坏死的基础上合并细菌、病毒或真菌感染，即为感染性坏死（如图6）。AP伴急性肝损伤致使肝脏密度减低，本组病例中占5例，治疗及时多在1～3周肝实质内密度可得恢复正常（如图7a,7b）。血管并发证，内脏静脉血栓（如图8a,8b）。全身并发症[4,5]，在AP病程进展过程中可引发全身性并发症，包括全身炎症反应综合症（SIRS）、胃肠道并发症、多器官功能障碍等，最终致使器官功能衰竭，本组病例用改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭器占30例。
3.3 AP严重程度的各种评估的相关性 按2012亚特兰大新的分类标准对AP严重程度分级，更加准确反映AP的严重程度与预后，更符合临床实际情况[2。14]。①轻症急性胰腺炎（MAP），指无器官功能衰竭及局部或全身并发症，本组病例中71例。②中重症急性胰腺炎（MSAP），伴有一过性器官功能衰竭，在48小时内器官功能衰竭被纠正，在本组病例中一过性器官衰竭27例。③重症急性胰腺炎（SAP），伴有持续性（＞48小时）的器官功能衰竭，本组病例中有30例，可见分级SAP主要看有无持续器官功能衰竭。MSAP在本组病例中应为57例（其中除一过性器官衰竭27例，其余30例存在局部或全身并发症，这依赖于影像、临床及生化指标检查）。按MCTSI评估分级为：本级病例MAP为71例，MSAP 55例，SAP为32例。这种评估方法主要侧重胰腺、胰周及胰腺较远处的影像病理改变。可见MCTSI评估分级与亚特兰大新的分类标准有高度一致性。临床Ranson评分标准，MAP为66例，MSAP与SAP为92例，可见临床Ranson评分与MCTSI评分在MAP有较高的相关性。且MCTSI评分与临床Ranson评分对急性胰腺炎严重程度的评估不受病因的影响[15]。目前有研究认为，临床Ranson评分可以较好评估AP的严重程度[16]，临床应用较广泛；但缺点是指标多，适用于入院48小时内，且分级诊断结果把MSAP和SAP作为一单元。
本组资料结果表明，AP的CT影像诊断及严重程度的评估较临床分级诊断更简单，更准确、更客观，且操作性强，能更好地指导临床进行合理、有效的治疗，特殊是何时进行外科干预及选择何种手术路径等起到决定性作用，有助于改善患者的预后。
图1 男，49岁，胰腺无明显肿胀，胰腺尾部周围脂肪密度增高，见网状条、索状稍高密度影（箭头所指）。 图2 女，51岁，胰腺头颈部显示增大，胰腺周围见液体积聚，聚积液体密度均匀（箭头所示），周围散在条索状影。 图3 男，58岁，急性间质性胰腺炎发病8周后CT复查显示靠胰尾前侧椭圆形薄壁假性囊肿，囊内密度均匀（箭头所示）。图4 女，44岁，急性坏死性积聚，胰腺弥漫性肿大，胰实质内密度不均，可见边缘模糊片状、片带状稍低密度影（短箭所示），胰腺边缘模糊不清，胰周较广泛性不均匀液体积聚（箭头所示），内见脂肪密度影及模糊稍高密度影（空白前所示）。图5 男，66岁，急性坏死性胰腺炎，累及胰腺及胰周治疗9周后，胰腺及胰周见不均匀液体积聚，内见脂肪样密度影（白空箭所指），胰腺及胰周见包裹性坏死（箭头所示）。 图6 女，58岁，急性坏死性胰腺炎，弥漫性肿胀的胰腺及胰周区域见不均质的急性坏死性积聚，且内见气泡影（箭头所示）即坏死感染的特异性诊断标志（感染性坏死）。 图7a、8b 男，57岁，SAP并发弥漫性肝损害，轴面CT平扫肝脏实质内密度弥漫性减低，肝左睛叶为明显，CT值为29HU；3周后CT平扫复查肝脏密度明显增高，CT值为58HU。图8a、8b 同一病人，女，63岁，急性坏死性胰腺炎，CT增强，门静脉期示：a)门静脉内充盈缺损（箭头所示）；b)脾静脉内充盈缺损（箭头所示）。
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论文作者:苏勇泉 史常炎 胡朝建 代正平 周明霞
论文发表刊物:《医师在线》2017年12月上第23期
论文发表时间:2018/3/14
标签：胰腺论文; 胰腺炎论文; 密度论文; 并发症论文; 器官论文; 评分论文; 患者论文; 《医师在线》2017年12月上第23期论文;