【摘要】目的：总结尿激酶联合低分子肝素的溶解自体动静脉内瘘血栓的护理经验。方法：回顾我科2015年7月—2017年8月接受治疗的24例自体动静脉内瘘血栓患者，给予尿激酶联合低分子肝素钠溶栓治疗，观察治疗效果和护理措施。结果：24例患者经尿激酶联合低分子肝素钠治疗后，溶栓成功21例，失败3例。其中1例患者溶栓成功2天后复发至再次闭塞。溶栓失败患者自身血管条件差，其中1例患者内瘘闭塞大于12h，1例患者闭塞大于36h。结论：尿激酶联合低分子肝素钠溶解自体动静脉内瘘血栓的效果显著，能在短时间内达到治疗效果，操作简单方便切安全，费用小无创伤并发症少，可在血液透析患者内瘘血栓形成早起使用此方法溶栓。
【关键词】自体动静脉内瘘；血栓；尿激酶联合低分子肝素钠；溶栓；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）07-0294-02
自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）为长期血液透析患者应用最广泛的血管通路，据估算在我国透析患者的永久性血管通路中，AVF比例达到85%～90%[1]。但自体动静脉内瘘易出现闭塞严重的影响力患者的治疗。临床上治疗方法有手术治疗、介入治疗等。我们用尿激酶联合低分子肝素钠溶解部分自体动静脉内瘘血栓取得了满意的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 对象
选取我科2015年7月—2017年8月自体动静脉内瘘血栓形成患者共24例。其中男性14例，女性10例；年龄21～71岁，平均45岁；内瘘使用时间10～57个月，平均32月；透析时间（8～12）小时/周。
1.2 治疗方法
一次性头皮针连生理盐水10ml+尿激酶20万IU溶液在内瘘动脉端距血栓1.5～2.0cm处穿刺，成功后妥善固定针尖指向内瘘以保证栓塞局部的药物高浓度，并缓慢推注。然后，生理盐水50ml+尿激酶50万IU以2～4IU/h的速度微量泵泵入。泵入速度依据血栓形成时间，血栓形成6h内以2IU/h泵入，血栓形成6～24h以3IU/h泵入，血栓形成超过24h以4IU/h泵入。如溶通后，每日总量不超过100IU，最多可连续应用3天。溶栓期间，每日皮下注射低分子肝素钠4000IU，至溶通内瘘共抗凝5～7d，如溶栓失败则及时停止注射低分子肝素钠。
1.3 结果
24例患者经溶栓治疗，21例溶栓成功，成功率87.5%，3例失败。溶栓失败组当中1例溶栓成功2天后内瘘再次闭塞。
2.护理措施
2.1 溶栓前护理
2.1.1心理护理 患者及家属对内瘘栓塞发生缺乏思想准备，担心影响血液透析因此出现焦虑心理。通过倾听患者心声，给予相应的心理安慰。向患者及家属详细介绍溶栓的目的、注意事项及愈后情况，消除其紧张焦虑的心情，使其更加积极配合治疗。
2.1.2纳入标准 （1）内瘘疼痛，触诊内瘘血管呈条锁状；（2）通过超声明确血栓形成造成动静脉内瘘闭塞除外其它原因造成的闭塞；（3）动静脉内瘘闭塞72小时内。
2.1.3排除标准 （1）有活动性出血及渗血；（2）有活动性肝病及重度高血压；（3）尿激酶溶栓的禁忌症；（4）内瘘周围皮肤有破损、有皮疹发红，穿刺点有渗血渗液。
2.2 溶栓中的护理
2.2.1一般护理 严密观察患者，每30min测量呼吸、心率、血压一次并做记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发现异常问题及时通知医生采取有效的应对措施。
2.2.2并发症的观察及护理 密切监测凝血、肝功能及血常规。询问患者有无皮下出血点和瘀斑，观察内瘘穿刺处有无肿胀及出血。如溶栓部位肿胀者可给予饮用酒精或硫酸镁湿敷[2]。了解溶栓治疗的相关并发症，及早识别，及时有效处理，将并发症危害降至最低。
2.2.3溶栓效果及判断 （1）溶栓成功：触诊触及震颤，听诊可闻及杂音，血管彩超见内瘘有连续性血流通过，血栓消失，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量≥180ml/min[3]；（2）溶栓失败：静脉泵入尿激酶100万U/d，连续3d内瘘仍无杂音；内瘘有杂音，B超提示内瘘中有血流通过，但血液透析过程中血流速＜180ml/min[4]。
2.3 溶栓后的护理
2.3.1内瘘的使用 （1）避免过早使用内瘘，最好在内瘘术后3～4个月再开始使用[5]。（2）有计划进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免长期反复多次定点穿刺，防止穿刺部位血管内膜损伤，以减少穿刺部位形成假性动脉瘤，引发血栓形成。（3）透析结束后正确压迫穿刺点，其力度以穿刺处不出血且能触及血管震颤为宜，按压深度不要超过血管内径的1/2，否则容易导致内瘘堵塞。
2.3.2透析的护理 有学者指出自身血管条件差、反复低血压的发生及压迫止血不当均可致血栓形成[7]。指导患者准确及时评估干体重，控制两次透析间隙体重增长不超过干体重的5%。透析当日患者可调整降压药的剂量或给药时间。透析过程中患者应避免进食，采用低温透析或梯度钠浓度透析液透析，或改变透析方式。医护人员加强血压、心率检测，做到及时巡视，密切观察病情变化。如发现低血压应停止超滤、遵医嘱补充0.9%生理盐水、20%甘露醇或白蛋白溶液。透析结束穿刺针拔除后，纱球按压力度以止血且能触及内瘘震颤为宜，15～20分钟后缓慢放松弹力绷带，2小时后取下弹力绷带及纱球。
2.3.3健康宣教 患者学会并使用保护内瘘的方法以及内瘘出血、血肿等意外事件的应急措施。患者造瘘侧手臂不能受压、持重物，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物，不能在造瘘侧肢体测血压、输液、静脉注射等。患者及家属应学会触诊内瘘震颤、辨别其强弱，每日在固定时间听诊或触诊内瘘，发现血栓形成的早期症状应立即就诊。
3.结论
血栓形成是动静脉内瘘常见的并发症之一[4]，可致透析治疗无法顺利进行。早期溶栓，可提高内瘘的再通率。患者不仅避免置管和手术治疗带来的风险，还能减少住院及花费。尿激酶半衰期短，为肾小球上皮细胞所产生的一种蛋白水解酶，无抗原性，本身不与纤维蛋白结合，直接激活血块表面的纤溶酶原，可加速血栓溶解，并分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物。低分子肝素钠半衰期较长，抗血栓作用强，抗凝作用弱，联合两种药物有助溶栓效果。在需要溶栓治疗的病例选择上，常选取血栓形成＜72h内溶栓治疗、血栓较新鲜者，72h之后的患者采用手术取栓方法可能更好[5]。我科24例自体动静脉内瘘栓塞患者采用尿激酶溶栓，溶栓同时及溶栓后辅助使用低分子肝素钠抗凝，21例成功，3例失败，失败原因：溶栓失败患者自身血管条件差，其中1例患者内瘘闭塞大于24h，1例患者内瘘闭塞大于36h，取得了较满意的效果。自体动静脉内瘘溶栓不仅费用低、患者痛苦小，而且操作简单，值得临床应用推广。
【参考文献】
[1]付平，崔天雷.体动静脉内瘘血栓的处理[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2013,4:130-140.
[2]李诚，朱亚梅，王蓉花，等.不同剂量低分子肝素对血液透析静脉导管的封管效果与安全性的影响[J].江苏医药，2016,45（15）:1705-1707.
[3]纪永松，郭伟萍.局部尿激酶溶栓治疗急性动静脉内瘘闭塞的有效性和安全性[J].临床内科杂志,2014,31（7）:490-491.
[4]高永财,曹丽,陆晓华,等.按摩法联合低剂量尿激酶局部溶解动静脉内瘘血栓的临床观察[J].宁夏医学杂志,2017,39(3)：259-261.
[5]张英，赵颖.早期护理干预对维持性血液透析患者动静脉瘘并发症的临床效果观察[J].临床肾脏病杂志,2013,13（3）:144.
[6]文秋艳，陈林，秦敏.实用血液净化护理［M］.北京：人民卫生出版社,65.
论文作者:严海曼,刘进（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/4/2
标签：尿激酶论文; 患者论文; 溶栓论文; 血栓论文; 闭塞论文; 动静脉论文; 分子论文; 《心理医生》2018年7期论文;