湖北省孝感市大悟县妇幼保健院 湖北省大悟县 432800
摘要：肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性非特异性感染性疾病，由于其临床表现缺乏特异性，容易误诊误治【1】。本人总结经手术治疗、病检证实为肠结核3例病例资料，就误诊原因和治疗方式选择方面的一些问题进行分析和讨论，旨在减少临床误诊的发生，提高对肠结核的早期诊断率。
关键词：肠结核 误诊原因 分析
1．病例资料
1．1病例1：患者王某，女，19岁，农民。右下腹痛一周入院，入院前一周在广东打工发病，未作正规治疗，腹痛加剧回家乡就诊。既往有类似疼痛史，经输液治疗可缓解，此次症状重，要求住院治疗 。入院体检：T：38℃，精神差，消瘦贫血貌，心肺（-），下腹部腹肌紧张有压痛、反跳痛，以右下腹麦氏点明显，肠鸣音弱。辅助检查：轻度贫血，血相：白细胞计数明显升高，胸腹联透：胸腹未见明显异常改变。初步诊断：急性腹膜炎，阑尾炎并穿孔？立即准备后行剖腹探查及阑尾切除术，术中探查所见：腹腔有渗出物，大网膜下移包裹右下腹回盲部，分离大网膜，显露盲肠及回盲部，见阑尾呈轻度炎性改变无穿孔，距回盲部约15㎝处回肠穿孔，清理腹腔渗出物，即行肠穿孔修补加腹腔引流术，未行阑尾切除术。术后常规抗炎治疗。术后第一二天查房：患者诉腹痛略有缓解，但腹胀明显，肠鸣音未恢复，第三四天查房，患者腹胀加剧，并见腹腔引流袋中有气体和褐色引流物流出，即给予上胃管行胃肠减压术，术中患者呛咳，增加腹压致手术切口部分裂开，腹腔渗出物流出，急将患者转县人民医院就诊，住院十天，经原手术切口清腹加双腔管引流术，并取回盲部组织病检，诊断为肠结核病，给予抗结核治疗，效果不佳，后因肠瘘并衰竭患者死亡。
1．2 病例2：患者沈某某，女，24岁，农民。间断右下腹痛一年加重一周入院。一年来患者经常感下腹部疼痛不适，以右下腹为甚，伴有恶心、呕吐及便秘史，近一周来腹痛加剧。入院体查：T：38℃，消瘦体质，精神尚可，心肺（-）。下腹部腹肌略紧张，麦氏点有压痛，实验室检查：血相：白细胞计数轻度升高，B超示：右下腹混合性包块。入院诊断：慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿，拟行剖腹探查术，术中所见：右下腹大网膜粘连，分离粘连，未见脓腔，见回盲部炎性增生肥厚，肠系膜根部淋巴结肿大，阑尾呈轻度炎性改变，切除阑尾及增生肥厚的大网膜，手术顺利，术后经病检证实为肠结核，给予抗结核治疗，随访患者腹痛缓解。
1. 3 病例3： 患者宗某某，女，43岁，农民，反复右下腹痛半年后入院，入院前在县医院多次B超检查提示右侧附件囊性包块，要求住院行手术治疗，入院体检：生命体征稳定，精神可，心肺（-），腹肌柔软，右下腹轻压痛，反跳痛不明显，肠鸣音活跃，入院诊断：右侧附件囊肿。即行右侧附件囊肿切除术，术中探查所见：回盲部及回肠末端肠系膜炎性增生肥厚，淋巴结肿大，右侧附件有5×6㎝大小囊性包块，即行囊肿切除术。然后在手术台上追问患者病史，患者诉半年来有午后低热、便秘及闭经史，当即取淋巴结作病检，后证实为肠结核。术后给予正规抗结核治疗，患者伤口Ｉ期愈合出院，随访患者腹痛缓解午后低热消失。
讨论：
2．1肠结核的临床表现：
2．1．1一般特点：本病一般好发于中青年，女性多于男性。常有发热、乏力、消瘦等表现【2】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2．1．2主要表现：
2．1．2．1 腹痛：
多位于右下腹或脐周，间歇发作，体检多有腹部压痛。
2．1．2．2腹泻与便秘
腹泻是溃疡型肠结核的临床表现之一，便秘是增殖型肠结核的主要表现，有的患者出现腹泻与便秘相交替，与病变引起的胃肠功能紊乱有关【3】。
2．1．2．3腹部肿块
腹部肿块常位于右下腹部，常伴有轻度或中度压痛，是由于肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大以及病变肠段与周围组织粘连引起。
2．1．2．4全身症状和肠外结核表现
结核毒血症状表现为不同热型发热伴有盗汗、倦怠、贫血等可同时有肠外结核特别是肺结核病表现，此种表现多见于溃疡性肠结核。
误诊原因分析
分析3例误诊病例，例1误诊为急性阑尾炎穿孔；例2误诊为慢性阑尾炎，阑尾脓肿；例3误诊为单纯右侧附件囊肿，究其原因分析如下：
3．1肠结核虽然有上述讨论中列出的四大临床表现，但在实际临床病例中少有典型的症状出现，而往往是以某一种症状为突出表现，尤其是以右下腹痛为主要表现是患者来院就诊的主要原因，基层临床医生在诊断急腹症时对常见病考虑较多，对肠结核认识不足，加上阑尾炎和肠结核均有共同的临床表现，而缺乏认真分析各自临床特点，从而导致误诊。
3．2病史采集不全面、不详细，3例患者均为农民，对病史主动陈述不具体，常诉说眼前明显不适的表现，对长期出现的午后低热、消瘦倦怠、乏力、月经紊乱等表现少有诉说，加上临床医生的忽视，对结核表现的毒血症状没有引起足够重视，例3病例，术前诊断为右侧附件囊肿，经手术证实回盲部结核为主要诊断，附件囊肿为次要诊断，术前缺乏仔细推敲，导致诊断不全面。
4．经验教训
4．1提高意识，增加对肠结核的认识能力，对主诉为右下腹痛疑似阑尾炎的病例，要与能引起右下腹痛的其它疾病如：肠结核、右侧附件囊肿、右侧结肠癌等相鉴别；对出现急性腹膜炎的病例，也要认真分析原因，把握手术方式，该病例1如能在术前诊断为肠结核并穿孔，则可早期给予营养支持，抗结核治疗，在作肠穿孔修补术后行回肠末端引流术，或许可避免患者死亡，可谓教训深刻【4】。
4．2加强对病史采集重要性的认识，分析3例误诊病例，对病史采集均过于简单，当回过头来再仔细追问患者病史时，患者均能说出有午后发热、身体消瘦等结核中毒症状的表现，因此，在分析病情时，不能遗漏某些重要诊断线索，应仔细鉴别，从而避免误诊。
参考资料：
[1]陆再英 钟南山 主编，内科学，第7版，人民卫生出版社。
[2] 蒋金.肠结核误诊原因分析[J].中国实用乡村医生杂志,2013,13(21):40-40,41.
[3] 刘月霞.肠结核误诊17例原因分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(34):8445.
[4] 覃刚,吴莉莉.肠结核误诊34例原因分析[J].现代医药卫生,2009,25(10):1454-1455.
论文作者:万美质
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第12期
论文发表时间:2016/11/17
标签：肠结核论文; 患者论文; 病例论文; 下腹论文; 阑尾论文; 囊肿论文; 阑尾炎论文; 《中国医学人文》2016年第12期论文;