（绵阳口腔医院正畸科 四川 绵阳 621000）
【关键词】 种植支抗；低角；双颌前突；成人正畸
【中图分类号】R783.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）32-0099-02
低角患者常见于安氏Ⅰ、Ⅱ类患者，罕见于安氏Ⅲ类患者。据北京大学口腔医学院正畸科的统计：安氏Ⅰ、Ⅱ类患者中同时存在垂直向发育不足的比例分别是30%和27%；而安氏Ⅲ类患者中则降至1.7%。[1]双颌前突一般表现为磨牙中性关系，没有明显的牙齿排列问题，但是放松状态下口唇不能自然闭合，侧面观面下1/3较凸。低角双颌前突是临床中较少见的一类错牙合畸形，其良好的支抗控制是面型改善的关键。1998年Costa等[2]在文献中描述了微螺钉种植体，这种专门为正畸治疗设计，植入过程简单且可即刻负载的种植体支抗在临床中收到正畸医师和患者的欢迎。笔者将微螺钉种植体应用于低角双颌前突患者的治疗中取得了良好的治疗效果，总结如下以期为临床治疗提供指导依据。
1.病史
患者，女，22岁，主诉：牙齿前突。患者无口腔不良习惯，无家族遗传史，全身状况良好。
2.口腔专科检查
2.1 面部检查
面部左右对称，侧面观为凸面型（图1）。
2.2 颞下颌关节无异常。
2.3 口腔检查
恒牙牙合，双侧磨牙、尖牙关系均轻度远中，22畸形边缘嵴，覆盖5.5mm，下中线右偏1mm（图1）。
2.4 口腔卫生良好。
2.5 模型分析
Bolton比：全牙比92.5%，前牙比81.8%
spee曲度：1.5mm
3.X线检查
曲面断层片显示：38、48水平阻生；头颅定位侧位片显示患者为Ⅱ类骨面型，低角病例，双颌前突，上下前牙唇倾（图1）。头影测量结果。
图1
4.诊断
安氏Ⅱ类，毛氏Ⅱ类。
5.治疗目标
5.1 改善前牙唇倾度，改善过突面型。
5.2 排齐上下牙列，调整尖窝关系至中性，建立正常覆牙合覆盖。
6.治疗设计
6.1 拔除14、24、34、44。
6.2 上颌种植体支抗，内收上下前牙。
6.3 调整上下牙列中线至居中。
6.4 直丝弓矫治技术。
6.5 保持：2年，建议拔除18、28、38、48。
7.矫治过程
7.1 拔除14、24、34、44后粘结全口直丝弓矫治器，依次用0.016英寸镍钛圆丝及0.017×0.025英寸镍钛方丝排齐上下牙列，平整牙弓（3个月）。
7.2 局部浸润麻醉下选择在双侧上颌第二前磨牙与第一磨牙唇侧牙根之间的牙槽骨攻入微种植体（MB105-1.5×8mmL宁波兹北医疗器械有限公司），33、43舌侧粘舌侧纽扣各一枚（图2）。
图2
7.3 上颌0.018不锈钢圆丝，利用种植体拉13、23向远中，下颌0.018×0.025不锈钢方丝进行颊舌侧颌内牵引（3个月）。
7.4 双侧磨牙关系调整为中性关系时，利用种植支抗行Ⅲ类牵引，内收下前牙，同时上颌用0.017×0.025NiTi方丝整平，0.018×0.025不锈钢方丝加摇椅打开咬合（3个月）。
7.5 上颌整平及打开咬合后利用种植支抗内收上前牙及调整上下中线关系，关闭上下颌间隙（5个月）。
7.6 Ⅱ类牵引及前牙垂直牵引调整咬合关系（5个月）。
7.7 精细调整及维持（3个月）。
7.8 上下颌Hawley保持器维持，同时建议拔除18、28、38、48。
8.矫治结果
治疗后颌面像及X线片见图3，矫治后患者面型改变较大，凸面型改变为直面型，而且颏部形成，面型变美，患者非常满意。口内建立了磨牙尖牙的中性关系，前后牙覆牙合覆盖正常，上下前牙中线一致，上下牙列排齐，双侧颞下颌关节无压痛，弹响，曲面断层片未见明显牙根吸收。
图3
治疗后头影测量结果。治疗前后头影测量结果对比显示：ANB角较治疗前有所减小，表明患者矢状向的骨性不调有所减轻，治疗后∠U1-SN：80.66°，U1-NA：3.93，∠U1-NA：21.1°，U1-AP：5.71mm，明显小于治疗前，表明上前牙出现很明显的内收；L1-NB：3.65mm，∠L1-NB：33.26°，L1-AP：1.9mm，表明下前牙出现了进一步的舌倾，上下前牙内收，覆盖也获得进一步改善。
保持半年后见患者矫治结果较稳定，且咬合调整更佳。远期稳定性笔者也将继续追踪。
9.矫治体会
临床上对于双颌前突患者，根据其骨面型分别采用拔除4颗第一前磨牙或双侧上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙的2种模式。[3]低角深覆牙合患者，拔牙应尽可能地靠前，多采用前一种拔牙模式。本病例为低角型，拔牙应靠前，故选择拔除14、24、34、44。
9.1 微螺钉种植体加强支抗
本病例为成人骨性Ⅱ类低角错牙合，表现为面型前突，要想改变面型，必须上下前牙最大程度内收。经间隙分析上颌需绝对支抗，所以上颌使用种植支抗内收上前牙。由于患者低角，下磨牙不易前移，所以下颌未特别设计支抗装置，先利用下磨牙支抗内收下前牙，以改善下前牙唇倾度，并将磨牙关系由轻度远中调整为中性关系。同时在治疗后期，为了更多的内收下前牙，防止下颌磨牙过多前移，笔者利用种植支抗进行Ⅲ类牵引，内收下前牙，使下前牙直立，为上前牙内收创造了良好条件，故本患者面型能得到较大改善，种植支抗不止对上颌进行了有效控制，同时对下颌的作用也不可忽视。
9.2 前牙转矩的控制
前牙正常的转矩是颜面美观的关键因素，良好支抗控制的前提下，我们可以大量远移前牙，以改善面型凸度，但在内收过程中一定要控制好前牙的转矩，防止前牙出现舌倾。上颌种植体植入上颌第二前磨牙与第一磨牙唇侧牙根之间的牙槽骨后，由于其作用力线通过上颌骨阻抗中心牙合方，故特别容易导致上前牙在内收过程中出现前牙舌倾和覆牙合加深的情况。通常情况下，我们可以利用关闭曲关间隙法和滑动关间隙法。由于关闭曲患者的异物感比较明显，后牙区易出现水平弯曲效应，故本文笔者采用滑动法关闭拔牙间隙，但须对上颌弓丝形成反Spee曲线弓形，以预防前牙舌倾和覆牙合加深，由治疗后∠U1/SN为95.66°，∠L1/NB为33.26°可知，没有出现前牙的舌倾情况。
9.3 成人正畸心理因素的影响
成人正畸患者心理问题的表现形式及其影响因素是多方面的，尽管有较强烈的矫治愿望，但他们对疼痛和不适的耐受性要明显低于青少年[4]。这提示正畸医师应充分重视和满足患者心理诉求。[5]该患者的主诉是改善过突的面型，因此在保证正常咬合的前提下，满足患者主诉之后结束矫治，而没有过于强调第二磨牙的排齐。
综上所述：对于成人的骨性Ⅱ类低角错牙合，采取种植支抗内收上下前牙的治疗方案，能够最大程度内收上下前牙，改善面型，获得较好效果。
【参考文献】
[1]曾祥龙，主编.爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专业考试病例精选.[M].北京：北京大学医学出版社.2007，99-100.
[2] Costa A,Raffainl M,Melsen B.Miniscrews as orthodontic anchorage:a preliminary report.Int J Adult Orthodon Orthognath Surg,1998,13(3):201-209.
[3]张君孝，李明.两种拔牙模式矫治后相关平面的变化研究.广东牙病防治，2011，19 （2）：89-93．
[4]庞兰，杨四维，心理因素与成人正畸治疗的关系.国际口腔医学杂志，2010，37（1）：116-118.
[5] A1-Omiri MK,Abu Alhaqa ES.Factors affecting patient satisfaction after orthodon tic treatment,Angle Orthod,2006,76(3):422-431．
论文作者:刘波
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第32期
论文发表时间:2017/11/7
标签：磨牙论文; 上颌论文; 患者论文; 下颌论文; 关系论文; 正畸论文; 口腔论文; 《医药前沿》2017年11月第32期论文;