四川省成都市大邑县骨科医院 四川大邑 611330
【摘 要】目的：观察手法复位小夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折的临床疗效。方法：回顾性研究本院急诊120例桡骨远端骨折老年病人，通过手法复位小夹板外固定，观察临床愈合时间及术后综合疗效。结果：本组120例患者，优40例，良70例，可8例，差2例。优良率91.7%。结论手法复位小夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折疗效确切。
【关键词】手法复位；桡骨远端骨折；老年患者
A Retrospective Clinical Studyon Manipulative Reductionwith External Splint Fixation for The Treatment of Fracture of Distal Radius in 120
Wei Luo，Xing-wen Zhu，Xue-kangMou，Ji-dong Yan，Bo Chen
Orthopedic Hospital of Dayi County，Chengdu，Sichuan Province Sichuan 611330，china
ABSTRACT Objective：To observe the clinical effect of manipulative reductionwith external splint fixation for the treatment of fracture of distal radius.Methods：This retrospective study included 120 aged-patients with fracture of distal radius treated by Zheng’smanipulative reductionwith external splint fixation. We aimed to observe the clinical healing time and postoperative comprehensive effect. Results：In total of the 120 aged-patients，40 excellent cases，70 good cases，8 acceptable cases，2 poor cases were observed. The proportion of excellent and good cases was 91.7%.Conclusions：We proved the definite clinical effect of Zheng’smanipulative reductionwith external splint fixation for the treatment of fracture of distal radius.
Key words：manipulative reduction；fracture of distal radius；aged-patients
【中图分类号】R274.1【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-326-02
桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床常见的骨折类型，约占全身骨折的17%。主要原因是患者摔倒后手腕背伸位着地，桡骨远端位于皮质骨与松质骨交界处，是解剖薄弱部位，在外力作用下极易发生骨折。在老年患者中尤其多发，据文献报道，桡骨远端骨折主要发生在6-10岁以及60-75岁两个年龄阶段。近年来，随着社会老龄化程度的加大，老年人桡骨远端骨折的发生率也逐年上升 [1]。主要原因是老年患者易摔倒加之普遍存在的骨质疏松症。目前治疗方法主要有闭合复位和切开复位两类，本文总结了自2010-2014年本院急诊收治桡骨远端骨折老年患者120例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[2]：（1）有外伤史，多为间接暴力所致；（2）伤后腕关节周围肿胀、疼痛，前臂下端畸形，且压痛明显，腕臂活动功能障碍；（3）X线摄片检查可证实。
1.2 一般资料
本组入选120例均为本院骨伤科急诊收治病人，男45例，女75例；年龄最大85岁，最小60岁，平均72.3岁；左侧骨折56例，右侧64例；病程2～12h。均为闭合损伤，无合并神经血管损伤，按照桡骨远端骨折通用分类Cooney法，均属于关节外骨折或者关节内无移位稳定骨折。
1.3 治疗方法
患者取仰卧位，术前常规检查血压、心电图、血糖，无明显施术禁忌后手法整复以郑氏正骨手法为主，主要有“拔伸牵引，折顶推提、摇扣合捏、梳筋按摩”等手法进行治疗。具体操作如下：整复前仔细阅片，充分了解骨折分型、移位程度，同时备好软垫，小夹板，触摸骨折断端体会骨折情况。一般不需要麻醉，对于某些特殊患者，如高血压病、冠心病、体质较差、精神极度紧张、严重恐惧痛者，采用血肿内麻醉，患者多能配合完成手法复位。操作：患者靠椅坐位或平卧，屈肘90°中立，助手站在伤肢近侧双手环抱肘，术者双手握住患者伤手大小鱼际，双拇指并拢置于骨折远端，术者与助手各一足相抵，开始进行拔伸牵引，先行大力拔伸牵拉，再以各自身体重量维持，持续4~5分钟，术者在牵拉同时摸触骨折断端体会牵开骨折断端后，术者根据骨折类型向上或向下成角折顶，根据骨折侧移方向，术者在牵引下持远端尺侧挤压或桡侧挤压，如有分离则行环扣合捏，桡骨远端关节面破损较重者辅助摇晃腕部进行复位、辅助梳理肌腱按摩便于术后锻炼；复位完成根据骨折移位情况，力求恢复手腕部掌倾角及尺偏角，在骨折处适当放置棉垫，然后用小夹板外固定于中立位。复位完成即刻摄片复查了解骨折位置情况。固定完成后随时观察伤肢末端感觉、循环，及时调整小夹板松紧度，每日观察患肢肿胀程度、小夹板位置，予及时调整小夹板。
1.4 术后处理
术后复查X线片，骨折对位对线满意后系紧各约束带，约束带以能前后活动1cm左右为宜。前臂吊带外固定上肢悬吊胸前。嘱患者进行掌指关节、指间关节主动屈伸锻炼。术后注意调整前臂约束带，防止夹板过松骨折固定不坚强以及过紧造成前臂筋膜间室综合征的可能。根据情况进行小夹板调整。术后即可开始进行手指屈伸活动，术后1周开始进行云手或推磨式功能锻炼进行肩、肘活动。术者不定时予伤肢进行梳理肌腱、按摩活血行气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后早期伤肢予冷敷消肿、本院红黄消肿止痛散每日外敷一次，术后2周内服本院跌打散瘀胶囊或桃红四物汤加减以活血散瘀、消肿止痛，术后3~4周采用本院化瘀接骨片或自拟骨折中期方以接骨续筋、和营生新，术后4周以上采用本院天龙正骨胶囊或自拟骨折后期方以补益肝肾、强壮筋骨。术后6周拆除小夹板指导患者进行功能锻炼，锻炼强度由小到大。
1.5 观察方法
两组患者均于治疗后2、4、6、8、12周拍腕部正侧位X线片，了解骨折对位情况及骨折愈合情况。根据骨折愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动，X线片示骨折线模糊伴连续骨痂形成，外固定去除后上肢向前平举1kg重量达1min时间。决定夹板去除时间。
1.6 统计学方法
采用DASH评分标准，组内前后对照，经SPSS 13.0软件处理数据，组内年龄、性别P>0.05，无明显差异。组间前后DASH评分对照，P<0.05，差异有显著性。表明手法复位小夹板外固定DASH评分明显优于施术前。
1.7 疗效判定与结果
参照Dienst等[3]功能评估标准评价其腕关节功能情况。优：无疼痛，活动不受限，功能无损伤，握力同对侧，掌屈或背伸减少小于15°，40例；良：偶尔疼痛，剧烈活动受限，功能及握力接近正常，掌屈或背伸减少15°～30°，70例；可：经常疼痛，工作时活动轻微受限，功能及握力减弱，掌屈或背伸减少30°～50°，8例；差：持续疼痛，正常活动受限，功能及握力明显减弱，掌屈或背伸减少50°以上，2例。
2 讨论
桡骨远端骨折为老年常见骨折之一，多为间接暴力所致，该部位为松质骨和皮质骨交界处骨质薄弱，损伤常见于跌倒时肘部伸展，前
臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，应力作用于桡骨远端，易致这一脆弱部位发生骨折。由于此处血运丰富，多能按期愈合。老年桡骨远端骨折大多呈粉碎性，常波及到下尺桡和桡腕关节面，由于骨质疏松，关节面塌陷和桡骨短缩，易形成下尺桡分离，以及不同损伤机制导致骨折移位与旋转，具有手术指征。切开复位内固定能获得较好的骨折位置及腕关节面情况，术后也能早期进行腕关节功能锻炼。但是老年性患者多伴有骨质疏松，内固定并不一定能达到坚强固定，早期进行功能锻炼可能出现内固定松动、骨折移位[4]。另外，老年性患者恢复能力本来就差，手术剥离骨膜再损害骨折断端血运，使骨折不愈合或者延迟愈合概率增加。手术治疗及内固定材料的费用对于老年性患者来说是个巨大的负担。术后尽管病员可以早期进行功能锻炼，但是术后功能锻炼伴随着疼痛，并且部分患者认为自己年老、不需要太多的功能，在进行功能锻炼时相对较差，导致最终腕关节功能与保守治疗相较并无绝对的优势。Egol等[5]对90例桡骨远端骨折的老年患者进行的一项对照研究发现：在24周随访时，手术组的腕关节屈伸功能好于非手术组，而1年以后未见明显差异；1年以后手握力、影像学表现及DASH评分3方面手术组均优于非手术组；但在功能活动方面未见明显差异。总结出在近期疗效可能手术有更为满意的效果，而远期并未出现明显的差异。但是手术可能存在更多的并发症，易引发或加重老年患者的内科病症。对于老年患者而言，术后要求尽早活动，功能恢复比解剖复位更为重要，术后早期活动能够有效地预防关节的僵直。对于老年桡骨远端骨折我们首选是手法复位，运用中医筋骨并重的理论基础，手法复位能取得良好的疗效。良好的复位是腕关节功能恢复的重要保证，通过手法复位，纠正短缩、成角移位，恢复桡骨的长度、尺偏角、掌倾角，尽可能恢复关节面的平整。夹板固定是弹性固定，符合生物力学原理，能对骨干纵向加压，保持均匀的压力作用于骨折断端，不存在应力遮挡问题[6]。功能锻炼通过小夹板固定，可将骨折周围肌肉的斜向牵拉力转化为有利的纵轴力，使骨折端承受应力和压力，增强骨折的稳定性[7]。由于患者、家属对于骨折后期康复的要求主要集中在无痛、日常生活自理、外观无畸形上，对于影像学上的表现并无过高的要求，主观的评价超过了客观的结果[8]。Wa r w i c k 等经过 10年随访发现，桡骨短缩显著影响了患者功能，掌倾角丢失影响早期的功能，但对 10年后的功能没有影响。Wa r w i c k 等经过 10年随访发现，桡骨短缩显著影响了患者功能，掌倾角丢失影响早期的功能，但对 10年后的功能没有影响。因此，对于老年性桡骨远端的患者，进行手法复位后不必以解剖复位或完全的关节面平整作为目标，以免造成病员复位时过多的痛苦；同时，即便反复的进行手法复位也不一定能达到上述的要求。对于老年性患者，需要注意的是尽量恢复桡骨长度、恢复腕关节面的阶梯<2MM，而对于掌倾角的减小对腕关节的功能影响不大[9]。
综上所述，小夹板外固定治疗老年桡骨远端骨折的优点是：方便观察，术后可根据复查情况随时调整小夹板松紧度，维持外固定的有效性。因此，笔者认为中医小夹板固定治疗骨质疏松型桡骨远端骨折疗效确切。
参考文献：
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论文作者:罗,伟,朱兴文,牟薛康,严继东,陈,波
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/20
标签：桡骨论文; 夹板论文; 远端论文; 患者论文; 功能论文; 术后论文; 手法论文; 《系统医学》2016年第2卷第6期论文;