佳木斯市中心医院急诊科 佳木斯 154002
肝硬化并发上消化道出血是肝硬化晚期最常见急危重症之一，，发病急，死亡率高。随着近年诊断和治疗技术不断进步，尤其是内镜诊治的广泛开展 人们对肝硬化并发上消化道出血病因学和发病特点的认识不断提高，发现肝硬化食管胃底静脉曲张病人发生上消化道出血并非都来源于食管胃底曲张静脉破裂，因此治疗手段也出现多样化。现将我院2010年1月～2017年1月收治的72例肝硬化上消化道出血并明确病因诊断的患者的临床资料，回顾性总结分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
选择 2010年1月至2017 年 1月在我科住院且资料完整的肝硬化患者其中合并上消化道出血患者共 72例。肝硬化诊断除有典型临床表现外，均经Ｂ超或ＣＴ及实验室检查证实。既往无消化性溃疡病史。其中男63例，女9例，年龄24～75岁，平均50岁，。
1.2 方法
所有病例入院后给予相应的对症治疗，血压稳定情况下，入院后24至72ｈ内作内镜检查。检查前先用冰盐水洗胃，尽量将积血洗尽，但抽吸时用力要适当。大量出血的患者应先补足血容量，以使病人血液循环状态稳定。门脉高压性胃病（PHG）的内镜诊断参照McCormarkark标准诊断[1]：
2 结果
出血的主要原因：胃镜所见 72例患者中，均有不同程度食管静脉曲张，其中轻度9例，中度27例，重度42例；30例合并有胃底静脉曲张。并发门脉高压性胃病（ＰＨＧ）27例，十二指肠球部溃疡10例，胃溃疡6例，复合性溃疡3例，十二指肠炎6例。
2.1 出血原因 见表1。
3讨论
上消化道出血是肝硬化中晚期最常见的并发症，导致出血性休克或诱发肝性脑病，，是临床常见的急症，该病发病急，出血量大，病死率高。肝硬化并发上消化道出血的发生率为15.57%～33%[2]。
肝硬化合并消化性溃疡被称为肝源性溃疡[3]，以胃溃疡多见。由于门脉高压时胃壁毛细血管血流增加，但粘膜层有效血流减少[4]，削弱了粘膜防御因子的作用，同时由于肝硬化时肝脏对胃泌素灭活能力下降，易形成肠源性内毒素血症，使组织缺血，收缩肝静脉，升高门脉压，并增加毛细血管通透性[5]。肝硬化门脉高压症上消化道出血原因以食管胃底静脉曲张破裂最为常见，其次为ＰＨＧ、肝源性溃疡，三者占87.15%，构成肝硬化门脉高压症上消化道出血的三大病因。本组资料中发现，食管胃底静脉曲张破裂出血占56.9%，ＰＨＧ占19.4%，胃、十二指肠溃疡占13.9%，共占出血总数的90.2%，与文献报道基本一致。本组结果表明，食管胃底静脉曲张破裂为出血的主要原因，ＰＨＧ及胃、十二指肠溃疡是肝硬化门脉高压症的常见合并症，也是引起上消化道出血的重要原因之一。本组1例出血原因不明，可能是由于出血后门脉压力及局部血管压力下降，血管收缩，出血点闭合，胃镜检查时找不到出血部位。目前认为肝硬化ＰＨＧ系一独特类型，主要表现为胃粘膜及粘膜下毛细血管扩张。其发生机理为：肝硬化时假小叶和纤维隔的形成，造成门脉血流阻力增加，胃静脉及微小血管扩张，微循环障碍，胃黏膜缺血缺氧降低了其防御和修复的能力；其代谢产物及Ｈ＋不能及时随血循环带走，Ｈ＋回渗增多，胃黏膜屏障受损，从而导致胃黏膜的糜烂进而溃疡形成。肝硬化时消化性溃疡又称肝源性溃疡，其发生率与食管静脉曲张程度和病程呈正相关，与肝功能受损关系密切，；胃黏膜屏障功能减弱易发生ＨＰ感染。
在稳定期在调节肝功能和保肝治疗上，并兼顾保护胃黏膜和降门脉高压治疗，以防止其再出血的发生。由于肝硬化门脉高压患者上消化道出血的主要病因与其基础病密切相关，因此，对基础疾病的控制：降低门脉压、保护肝功能以及对肝硬化病因的治疗，可以有效地预防其上消化道出血。清除ＨＰ，保持食管胃底静脉黏膜的完整性，对减少食管胃底静脉曲张破裂出血及非食管胃底静脉曲张破裂出血有重大意义。而对肝硬化门脉高压患者进行胃镜检查了解其食管、胃底静脉曲张程度，亦可预测曲张静脉及门脉高压性出血的危险性，并先期进行干预治疗。总之，肝硬化并发上消化道出血在治疗上主要是针对门脉高压和胃黏膜的治疗，同时还要照顾到肝功能的治疗是。
参考文献：
[1]McCormackTT，SimsJ，Eyre-BrookI，etal.GastricLesionsinportalhypertension：inflammatorygastritisorcongestivegas-tropathy[J]?Gut，1985，26：1226-1232.
[2]刘南植，尹朝礼 790例门静脉高压食管胃底静脉曲张内镜检查分析.内科急危重症杂志，2001，7（1）：22 23
[3]梁扩寰.门静脉高压上消化道出血.中国实用内科杂志，1998，18（1）：10
[4]吴云林.门脉高压性胃病研究现状.中华消化杂志，1994，14（2）：106
[5]李继强.内毒素与肝硬化.肝脏，1998，3（3）：165
论文作者:王伊红,马鑫,王顺芝,白云燕,韩金凤,吕佳瑞,王
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/29
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