高梅芳
（甘肃省永登县人民医院妇产科 甘肃 兰州 730300）
【摘要】 目的 探讨胎盘早剥预防、诊断、治疗，降低孕产妇及围产儿死亡率。方法 回顾性分析2010年1月—2014年12月年间我院共收治胎盘早剥19例胎盘早剥的临床资料。结果19例胎盘早剥中，无孕产妇死亡，因术中胎盘剥离面出血行宫腔纱条填塞止血保留子宫1例，因子宫卒中严重，子宫次切术1例，围生儿死亡6例，死亡率为37.58%，其中胎死宫内4例，新生儿死亡1例。结论 重视妊娠高血压疾病及相关疾病，警惕胎盘早剥的发生，合理B超检查，防止延误病情，早诊断早治疗，积极防治并发症。
【关键词】 胎盘早剥；早诊断；早治疗
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0143-02
胎盘早剥是妊娠中晚期的严重并发症，起病急、进展快，尤其是重度隐性胎盘早剥若不及时处理或处理不当，可危及母儿生命。现对我院5年间收治的19例胎盘早剥进行分析，以期早诊断早治疗。
1.临床资料
1.1 一般资料
2010年1月—2014年12月年间共收治胎盘早剥19例，同期住院人数6333例，发生率为0.30%。其中初产妇15例。经产妇4例。产妇年龄为21～45岁，平均27.9，均发生于孕36周以后。
1.2 诊断标准
采用Sher（1985）分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、III度。I度：轻症，以外出血为主，产后根据胎盘后凝血块及压迹诊断;Ⅱ度：中间型，有胎心变化和临床症状；III 度：重症，胎儿死亡，IIIa，无凝血功能障碍，IIIb，有凝血功能障碍。我国教科书将其分成轻、重2型。轻型相当于Sher I度，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3；重型包括Sher Ⅱ、III度，以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，胎儿多有缺氧窒息或死亡。本研究以我国的分型方式为标准。
1.3 治疗原则
胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关，胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。轻型，孕妇一般情况良好，未出现胎儿窘迫者采用期待疗法，密切观察胎心及胎动、患者生命体征、阴道出血等，做好随时终止妊娠准备。重型根据情况急诊行剖宫产，监测生命体征及辅助检查，积极对症处理，纠正休克，输血输液，防止产后出血，预防肾功能衰竭等。
2.结果
2.1 临床表现
8例表现为产前阴道流血伴腹痛，其中有4例有板样腹；5例无明显症状，产时人工破膜羊水为血性；2例因胎死宫内就诊住院在临产中出现阴道流血，腹部硬板样；2例B超诊断为胎盘早剥；2例无明显症状，仅在产后检查胎盘发现胎盘早剥。19例确诊患者中并发妊娠期高血压疾病14例（73.68%），脐带绕颈2例（10.53%），脐带过短3例（15.79%）。19例中有2例（10.53%）在产程出现胎心音消失，胎死宫内。
2.2 分娩情况
阴道自然分娩6例（31.57%），早剥面小于1/3，出血量少于300ml，新生儿均为轻度窒息。剖宫产13例（68.42%），其中重度胎盘早剥9例，轻度4例。发生子宫卒中4例（21.05%），胎盘剥离面积大于50% ，出血量大于800-1000ml；1例胎盘早剥面达2/3，剖宫产时胎盘剥离面出血多达2000 ml，子宫收缩欠佳，即刻行宫腔无菌纱条填塞[1]止血保留子宫，术后24小时取出宫腔填塞纱条。发生子宫卒中4例中3例（75%）经热敷按摩子宫后子宫收缩良好，保留了子宫，1例（25%）重度卒中行子宫次全切除术。剖宫产13例中3例为胎死宫内行剖宫取胎术。4例发生新生儿重度窒息，2例轻度窒息。
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2.3 治疗结果
19例胎盘早剥中，无孕产妇死亡，其中1例因术中胎盘剥离面出血不止，行宫腔纱条填塞止血保留子宫，1例因子宫卒中严重，行子宫次切术；围生儿死亡6例，死亡率为37.58%，其中胎死宫内4例，新生儿死亡1例。
3.讨论
3.1 重视妊娠高血压疾病及相关疾病，警惕胎盘早剥的发生
胎盘早剥国内报道发生率为4.6‰～21‰，其发病原因目前尚不十分明确，但妊娠期高血压与胎盘早剥有密切关系。妊娠期高血压疾病患者由于胎盘绒毛发生出血、坏死、梗死，而形成胎盘后血肿，继续出血就会引起胎盘早剥。因此，对妊娠高血压疾病未临产者出现腹痛或阴道流血一定要警惕发生胎盘早剥的可能。应及时行B超检查以明确诊断，及早终止妊娠。脐带过短、脐带绕颈、腹部外伤、慢性肾炎、孕妇长时间仰卧、孕妇吸烟、吸毒、有血栓形成倾向、有胎盘早剥史均为发生胎盘早剥的高危因素，目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势，应警惕“缩宫素”静滴中发生胎盘早剥的可能性，及时人工破膜观察羊水性状，一旦发现血性羊水，必须引起重视，进一步观察腹痛情况及腹部体征。
3.2 合理B超检查，防止延误病情
胎盘早剥多由比较典型的临床表现——腹痛及阴道流血。胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性出血。其临床表现因剥离部分的大小及出血的类型而定。如显性剥离，则阴道流血为其主要症状。剥离面大者，患者常因出血刺激子宫引起子宫强直性收缩，且逐渐加剧而发生剧烈腹痛，往往伴有严重并发症，如休克、DIC及急性肾功能衰竭。隐性剥离形成较大的胎盘后血肿者，引起腹部撕裂样痛或剧烈腹胀。隐性剥离及混合性出血患者阴道流血量与贫血程度不成比例。后壁胎盘需注意有无持续性的腰酸、腰痛。但有部分病例并无以上表现，仅表现为胎动减少，或不明原因的胎死宫内，发现时已经发展到重度胎盘早剥。检查子宫坚硬如板状、腹肌紧张，压痛显著，子宫收缩间歇不明显，严重者呈持续性收缩。子宫因胎盘后积血而逐渐膨大，子宫底升高，胎位不清，胎心不清或消失，破膜后可见血性羊水，患者有失血性休克的体征，甚至伴DIC及急性肾功能衰竭。B超是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，底蜕膜区回声消失为胎盘早剥的最早征象，如在胎盘与子宫之间出现液性暗区，或界限不清时，其提示有胎盘后血肿存在。当底蜕膜血管破裂，在绒毛膜板下形成血肿，B超图像为片状液性暗区，挤压绒毛膜板凸向羊膜腔则为胎盘早剥的典型超声表现。与前置胎盘相比，胎盘早剥的诊断主要是一个临床诊断，不能过分依靠超声检查。需检查患者贫血程度及凝血功能情况。
3.3 早诊断早治疗，积极防治并发症
3.3.1诊断治疗 轻度胎盘早剥，胎儿已成熟，应立即终止妊娠。不成熟时，可促胎肺成熟治疗，等待期间对母儿严密监护，包括超声检测胎盘早剥面积有无增大、血红蛋白，如阴道流血增多或胎心异常应立即终止妊娠。中重型胎盘早剥及时诊断，积极治疗，抢救休克，及时补充血容量和凝血因子，立即终止妊娠，只有终止妊娠才能止血，挽救母亲，并希望抢救胎儿。立即人工破膜，羊水流出后可减少子宫容积，使胎盘不继续剥离，减少子宫卒中的机会。本研究有5例重度胎盘早剥即使行剖宫产取胎术，新生儿轻度窒息，但均存活。如为经产妇宫口已开大，产妇一般状况良好，估计短时间内可以经阴道分娩者可在严密监护下行阴道试产，宫口开全后尽快行阴道助产结束分娩。出血严重危及母亲生命者，胎儿虽死也因行剖宫产。
3.3.2积极防治并发症
3.3.2.1 预防子宫卒中 胎盘早剥中子宫卒中发生率为6%～10%，本资料19例中有4例发生子宫卒中，其胎盘剥离面积均大于50%。早期诊断可以减少子宫卒中的发生率，如已出现子宫卒中，术中取出胎儿后立即用热生理盐水纱布覆盖子宫并按摩，直到子宫肌收缩，色泽转红，本文中3例经以上处理后均保留了子宫，术后未出现明显并发症，只有1例因卒中面积较大，经热敷、缩宫剂识破用后仍呈紫黑色，子宫肌不收缩，持续出血而行子宫次全切除术。
3.3.2.2 预防产后出血 如发现宫缩乏力，胎盘剥离面出血不止时尽快促子宫收缩及输新鲜血等保守治疗大多能好转，出血多时即刻行宫腔无菌纱条填塞，能达到迅速有效止血[2]，术后24小时取出宫腔填塞纱条。宫腔纱条填塞是基层保留子宫[3]的有效止血方法。必要时行微创血管介入止血或子宫切除止血。
3.3.2.3防治凝血功能障碍 胎盘早剥易引起凝血功能障碍，发现血液不凝及时足量输入新鲜血或新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原、血小板。血液高凝状态下及早应用肝素治疗。
3.3.2.4防治急性肾功能衰竭 失血过多、休克时间过长及DIC均影响肾血流量而致急性肾功能衰竭，临床上要密切注视患者尿量及肾功能变化，必要时给予血液透析。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学.第5版.北京人民卫生出版社，2000:244.
[2]罗方媛，陈锰等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析[J].中华妇产科杂志，2012,47（09）；641-645.
[3]丁新，范玲.严重产后出血保留子宫的可能性[J].中华围产医学杂志，2011,9（9）,150-154.
论文作者:高梅芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
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