李丽
（厦门市湖里区妇幼保健院 福建 厦门 361000）
【摘要】 本人通过62例口服有机磷农药重度中毒抢救的护理，总结出要提高抢救成功率必须（1）迅速彻底清除毒物（包括咽、喉等皮表部位）。在大量溶液洗胃后，应打断毒物在体内的胃—血—胃循环和肝循环，在12～24小时内取少量、多次洗胃措施。（2）阿托品使用中，应注意病情的动态观察，不能片面追求阿托品化指征，防止阿托品中毒。（3）定时测定胆碱酯酶，了解复能剂的药效，准备输注大量的新鲜血。（4）护士必须有预见性的观察病情变化的能力，防止并发症的发生，把好呼吸衰竭关。（5）体会;洗胃是否及时和彻底是抢救有机磷农药中毒成败的关键。（6）做好患者的心理护理，使病人心、身得到治疗。急性有机磷农药中毒是急诊中毒中最常见的重症之一。它发病急，中毒机理是有机磷抑制了体内胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱聚集，其结果引起有胆碱能受体的器官功能发生障碍。若抢救不当，往往危及生命，为提高本病的救治水平，我们搜集了5年收治的62例重度有机磷中毒患者，总结了其中急救的护理体会。
【关键词】 有机磷农药中毒，急救，体会
【中图分类号】R994 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0081-02
1.材料选择依据
按高等医药院校试用教材、西医内科学基础中有关重度有机磷农药中毒的诊断标准为依据。
2.临床资料
本组62例均为口服中毒，其中男15例，女47例，年龄21～71岁，平均年龄35岁。死亡9例均死于呼吸衰竭，抢救成功中阿托品最大量是7660mg，总量在500～1500mg 20例，大于1500mg 42例，其中45例输注新鲜血，用量为400～600ml。
3.护理要点
3.1 中毒患者需迅速洗胃
立即以患者迅速按操作常规插胃管，用1%盐水首次双倍量灌洗，为打断有机磷毒物在体内的胃—血—胃循环和肝循环，在12～24小时内反复、少量、多次，每3～4小时以3000～4000ml溶液洗胃，同时清洗口腔、咽部、头部及皮肤所接触的毒物，脱去污染的衣裤，并监测血中胆碱酯酶活性，作为是否继续洗胃的指标。值得注意的是，胃管在本病抢救中是一条救命管，若护理不当，也可导致抢救失败，本组2例患者在医院抢救中并发急性胃穿孔，经及时手术修补切开洗胃抢救成功[1]。
3.2 迅速打开患者输液通道
立即以患者静脉输液，按医嘱给予补液，脱水剂，复能剂等输入，同时采集血标本，监测电解质，胆碱酯酶活性，做好血型鉴定、血交叉等准备工作。
3.3 观察和护理
（1）阿托品应用的观察和护理 。 本组拮抗剂以阿托品治疗为主，且应用量大，试用原则是早期、足量、反复用药，剂量先大后小，间隔时间先短后长，直到控制满意症状或阿托品化后逐渐减量维持。因此护士必须熟悉阿托品化的指征，一旦出现意识模糊、躁动、高热、谵妄、抽搐、心动过速、瞳孔放大等则为阿托品中毒，应及时通知医生，调整阿托品用量，应注意的是病人对阿托品的敏感性和耐受性有较大的差异。本组3例患者，在常规治疗基础上，当阿托品总量达到7560、4330、3100mg时出现阵发性全身抽搐，呼吸暂停，昏迷加深，肺部罗音无减少，皮肤无发红，经停用阿托品，给脱水降压、利尿、纠正酸中毒后渐渐出现阿托品化，这个失误告诉我们大剂量使用阿托品，存在着很大的危险性，不能片面追求“阿托品化”。因此在用药中应密切观察病情的变化，监测T、P、R、Bp及瞳孔等并做好记录[2]。
（2）复能剂的应用观察。为防止磷酰化胆碱酯酶形成不可逆的“老化”，应早期、足量给予解磷定静滴或氯磷定肌注，定时监测胆碱酯酶活力，以了解治疗效果或复能剂的应用是否足量。个别对复能剂反应差的病人应及早输注大量新鲜血，给予充足有活性的胆碱酯酶，减少阿托品的用量及其毒性反应。
3.4 并发症的观察护理
（1）重度有机磷中毒可产生酸中毒。本组22例血气分析，代谢性酸中毒（发病率45.4%），酸中毒可降低拮抗剂的作用，低血钾可致心律失常，因此在抢救中，要准确记录24小时出入量，及时纠正电解质紊乱。
（2）呼吸衰竭的防治护理。本组死亡9例原因均为呼吸衰竭，预防呼吸衰竭是抢救成功关键之一，我们认为①是密切观察病情的变化，注意瞳孔、球结膜的改变，按时给予脱水剂，严防脑水肿。②是保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，准备好气管插管、呼吸机等抢救器械。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③是对呼吸衰竭患者应积极抢救，本组1例敌敌畏中毒（10分钟、30mg）出现点头呼吸，应立即给予呼吸兴奋剂静滴，同时加大阿托品剂量10分钟50mg，在连续使用三次后，随着洗胃液的不断灌洗，呼吸渐渐恢复正常，在此情况下稍有犹豫可导致患者死亡。
4.体会
抢救有机磷农药中毒的成败关键取决于洗胃是否及时和彻底，现就洗胃问题谈以下几点体会。
4.1 洗胃时机的选择
有机磷农药中毒患者，不管时间长短，病情轻重或有无并发症，均应抓紧时间洗胃，而不应以服毒时间长而放弃洗胃[3]。
4.2 体位
取左侧卧位，头低于腰部，口腔位置低于喉头，防止胃液误入气管，引起窒息，期间，应变换体位数次，按摩胃区，利于清除胃腔皱襞中毒物，否则“盲区”不易洗净。
4.3 胃管
一般选用大号胃管，经口腔入胃约50厘米并确认胃管在胃内。对较重症患者，应保留胃管，以备还要重新洗胃。
4.4 洗胃液和温度的选择
一般选用温清水，生理盐水。毒物不明时，可选用温清水。水温为30～38℃为宜，温度偏高，会促进毒物胃内吸收，温度偏低，易刺激胃壁，促进肠蠕动，使毒物快速进入小肠，增加毒物吸收机会。
4.5 洗胃液量的选择
每次灌入量以300～500ml为宜，洗胃液灌入过多可引起胃扩张胃内压升高，幽门括约肌开放，使毒物进入小肠，增加毒物吸收。洗胃液灌入过少，又不易与胃内容物充分混合排出。每次灌入液与抽出液应平衡，以免引起水中毒，反复灌洗直到灌入液与抽出液颜色一样，无农药味时即可。洗胃液的总量视具体情况而定，一般约需2～3万ml。
4.6 洗胃的并发症
洗胃时可引起吸入性肺炎、胃出血、胃穿孔、窒息、水电解质紊乱及心脏骤停，因此，针对这些并发症护士应熟悉其临川症状和体征，并掌握积极有效的综合处理及预防措施，降低临床死亡率。
5.心理护理
本组62例患者均为口服服毒自杀所致，内向性格者占70%，外向者占30%，职业中以农民居多，服药原因以家庭矛盾居多，其中感情上的失意是造成内向型患者服毒的主要原因。
5.1 重视心理护理
在抢救、治疗中毒患者的同时，可以通过和家属沟通了解患者服毒的原因及相关因素，例如：身体的因素、家庭矛盾和情感问题等。人的心身健康与性格息息相关，人总是依据自己的性格来体验外界的刺激，并做出具有自己特点的相关反应。护士应根据患者的不同心理特征、不同年龄、文化背景和个人经历等采取不同心理疏导方法。
5.2 多与患者沟通交流，建立良好的护患关系
临床护理中，护士要不断学习和掌握沟通技巧，在与患者交谈时，态度要和蔼、公正、诚恳，客观，不能带有主观偏见；帮助和指导患者，不能使用歧视、训斥等不恰当的批评语言，要用温馨、贴人心的理解性语言慢慢使患者打开心扉，通过沟通交流，帮助患者恢复内心的平衡，勇敢面对现实，树立生活的信心。
5.3 对待患者护士要主动、热情，变被动服务为主动服务
可以正确运用体态语言，空间效应及类语言等非语言性的沟通交流技巧，取得患者的信任，做患者的知心良友。
5.4 创造良好的环境
护士要理解患者的心理，满足其心理需要，要创造时机和条件，最好选一个单独的洗胃间，家属可以不必在场，护士做一个良好的聆听者，让患者尽情宣泄自己的情绪，这样可以帮助患者解除内心的压力和紧张情绪。
5.5 合理安排患者的生活
合理安排患者的日常生活，运用“移情”的手段，转移患者对不良刺激的注意力，鼓励患者积极参与各种社交活动，培养健康的兴趣爱好。
【参考文献】
[1] 叶传勇，陈佳山，蒋炜.597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会[J].中国危重病急救医学，2013，(06):373-374.
[2] 张汉义，张晓隆，江士吾. 有机磷中毒中间综合征患者对呼吸机依赖的原因及对策初探[J].内科急危重症杂志，2011，(01):16-17.
[3] 田锁臣，吴铁军，刘桂清.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭与全血胆碱酯酶活性的关系[J].急诊医学，2014，(04):230-231.
论文作者:李丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第32期
论文发表时间:2016/5/3
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