陈庆城1 梁 敏2
1.福建省宁德市蕉城区宁德市医院超声科 352100；2.福建省宁德市师范学院医疗室 352100
摘要：目的 探讨甲状腺微小乳头状癌的灰阶超声恶性征象，评价其应用价值。方法 回顾性分析经过手术病理证实的378个甲状腺微小结节（其中良性137个，恶性241个）的良恶性结节灰阶超声表现对照。结果 137例超声诊断的甲状腺微小乳头状癌微小结节在纵横比、内部结构、形态、边界、与甲状腺被膜关系、声晕及钙化类型方面与良性结节比较，差异存在统计学意义（P<0.05）。结论 超声下观察甲状腺微小结节的纵横比、内部结构、形态、边界、与甲状腺被膜关系、声晕及钙化类型有助于甲状腺微小乳头状癌的鉴别诊断。
关键词：微小乳头状癌；灰阶超声；甲状腺
甲状腺微小乳头状癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指肿瘤最大径≤1.0cm的甲状腺乳头状癌[1]。目前，国内外有关甲状腺微小乳头状癌超声征象的报道多为单因素分析，而二维灰阶超声许多征象常与良性结节相互重叠。本文旨在通过比较分析手术病理证实TMC及良性结节的超声灰阶声像图表现，从而筛选出与微小乳头状癌有关的超声二维灰阶声像特征，以提高其诊断的准确性。
一、资料与方法
1.研究对象
回顾性分析2013年6月至2015年3月在我院接受手术治疗的甲状腺结节患者607例，共828个结节，最后纳入研究的为320例患者共378个结节，其中乳头状癌241个，良性结节137个。患者男性71例（22.1%），女性249例（77.9%），年龄20～94岁，平均年龄（47.71±11.43）岁。
2.仪器与方法
仪器使用IU22、西门子S2000彩色超声仪，探头频率为10.0～14.0MHz。由两位具有5年以上甲状腺超声检查经验的医师共同回顾分析每个结节的灰阶超声征象，其中包括结节的数目、部位，并详细分析了每个结节的纵横比、回声水平、内部结构、形态、边界、与甲状腺被膜的关系、声晕、后方回声和钙化等。将良恶性结节的声像图特征作对照研究。超声图像特征标准，参照张一休等[2]分类方法，将结节回声水平分为三级：（1）极低回声（低于颈前肌肉回声）；（2）低回声（近似颈前肌肉回声但低于甲状腺病灶周围腺体回声）；（3）等/高回声（等于或高于甲状腺病灶周围腺体回声）。结节内部结构依据结节内囊性成分特点分为实性和囊实性。结节形态分为规整（结节呈圆形、椭圆形及类圆形）和不规整两类。计算纵横比（A/T），将横断面的内外径与纵断面的上下径规定为横径，而将前后径规定为纵径，超声测值纵径大于或等于横径的都定于为≥1，否则为<1。结节边界依据其与周围正常甲状腺组织的关系分为清晰和模糊两类。结节周边声晕分为无声晕、均匀声晕及不均匀声晕三类。结节内钙化分为三种类型：（1）无钙化；（2）细钙化（散在或成簇分布的针尖样强回声且钙化最大径≤2.0mm）；（3）粗钙化：钙化的最大径>2.0mm，斑片状、条状或不规则形强回声，另外结节周边的蛋壳样钙化也定义为粗钙化。本文未研究甲状腺结节的彩色血流特征。
3.统计学处理
使用SPSS 19．0统计软件，计量资料以平均值±标准差表示，2组间的计量资料，用两独立样本的t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
二 结果
1.病理检查结果
恶性组241个结节均为乳头状癌，良性组137个结节，其中5个为腺瘤（包括1个嗜酸性腺瘤，1个不典型腺瘤及3个滤泡性腺瘤），132个为单纯性多结节性甲状腺肿。
2.结节灰阶声像图特征
结节最大径0.2cm～1.0cm，平均（0.72±0.22）cm，其中恶性组最大径为（0.74±0.20）cm，良性组最大径为（0.69±0.25）cm。微小乳头状癌主要表现为低回声（121/241，50.2%），实性（234/241，97.1%），纵横比≥1（131/241，54.4%），形态不规则（195/241，80.9%），边界清晰（157/241，65.1%），结节与甲状腺被膜分界清晰（150/241，62.2%），无声晕（207/241，85.9%），后方回声无明显变化（210/241，87.1%），部分乳头状癌可呈极低回声（48/241，19.9%），不规则声晕（30/241，12.4%）或微小钙化灶（69/241，28.6%）。良性结节主要表现为低回声（58/137，42.3%）或等回声（65/137，47.4%），实性（118/137，86.1%），纵横比<1（121/137，88.3%）、形态不规则（70/137，51.0%）或不规则（67/137，49.0%），边界清晰（82/137，59.8%），结节与甲状腺被膜分界清晰（128/137，93.4%），无声晕（116/137.84.7%），后方回声无明显变化（119/137，87.4%）。
3.分析结果
分析结果有统计学意义的是回声水平（P=0.001），内部结构（P=0.000），形态（P=0.000），纵横比（P=0.000），钙化（P=0.000），后方回声（P=0.025），声晕（P=0.000）及结节与甲状腺被膜关系（P=0.000）。而结节的大小（P=0.252）与边界（P=0.305）无统计学意义（P=0.627）。（见表1）
三.讨 论
甲状腺乳头状癌占甲状腺癌的75%～87.3%，女性多于男性[3]，在本研究中，男：女=1：3.5。甲状腺乳头状癌中以微小乳头状癌最为常见[4]，本研究中微小乳头状癌占乳头状癌的52%（241/463），这与以往研究报道——微小乳头状癌占所有乳头状癌的40%～65%[4]——类似。本研究筛选出7个预测甲状腺内微小结节良恶性的危险因素：纵横比、回声结构、形态、边界、声晕、与甲状腺被膜关系及结节内部的钙化类型。
1、纵横比：甲状腺微小结节的纵横比≥1是诊断微小乳头状癌最具有特异性的指标，特异度可达81.5%～92.5%，敏感度为32.7%～83.6%[5]，恶性肿瘤前后径增加可能是由于肿瘤跨越正常组织平面生长所造成的，甲状腺内微小结节纵横比≥1时，应高度怀疑恶性结节。
2、钙化：甲状腺乳头状癌可在声像图上见到微小钙化的病理基础是甲状腺癌约半数以上的病例能见到砂粒体，砂粒体在超声图像上一般表现为微小钙化灶[6]。本研究中微小钙化特异度可达97.8%这充分说明微小钙化是微小乳头状癌的最可靠征象之一。但用微小钙化诊断恶性结节的敏感性却较低，本研究中微小钙化的敏感度只有28.6%，这与以往文献报道相类似[6]。
3、结节内部结构：对于微小甲状腺乳头状癌来说，10%～30%可见到囊性变，但很少出现广泛囊性变[7]，这可能与PTMC瘤体较小，几乎不发生囊性变或坏死有关。在本组研究中，只有少数（7/241，2.9%）微小乳头状癌可见囊性成分，而且无1个结节囊性变范围超过结节的50%。在回归模型中，结节内部结构的回归系数为-1.937，OR值为0.144，这也说明了结节内部如果出现囊性变，则恶性的可能性有所降低。
4、边界：以往的研究认为以边界模糊作为指标，诊断甲状腺微小乳头状癌的特异度为74.3%[5，7]。而在本研究中，高达65.1%的微小乳头状癌在超声图像上表现为边界清楚，却只有59.8%的良性结节表现为边界清楚，这表明边界模糊的微小结节更加倾向于良性结节。
5、声晕：声晕是指环绕于结节周围的低回声。本组研究中，12.4%的微小乳头状癌有不规则声晕，而只有3.6%的良性结节出现不规则声晕。因此不规则声晕可能为微小乳头状癌的重要特征。
此外，本研究中80.9%的TMC表现为形态不规则，多呈细分叶状，且有37.8%的TMC与甲状腺被膜分界不清，而只有6.5%的良性结节与甲状腺被膜分界不清，这可能与癌细胞对周围组织浸润有关。
甲状腺微小结节由于体积小，临床症状与体征不明显，所以其良恶性的鉴别诊断一直是个临床难题，即使是CT、MR、放射性核素扫查等也难以检出，至于微小结节是否需要活检，国内外尚无定论[8]。因此超声检查对于甲状腺微小结节的术前诊断及制定治疗方案显得尤为重要，但超声检查对甲状腺微小结节术前诊断的敏感性与特异性各家报道不一样，诊断标准难以统一，主要原因为微小结节的超声图像特征相互重叠以及图像特征间存在着相关性。本研究筛选出了七个对诊断恶性结节相关性较高的超声声像特征，以提高对TMC的超声诊断的符合率。本研究的不足之处在于：（1）本研究是回顾性研究，难免出现选择性偏移；（2）本研究的样本比例不均衡，受患者入院偏倚的影响，纳入良性结节研究组的结节性甲状腺肿占大多数，而腺瘤和炎性结节数目较少，可能会对研究结果产生某种偏差。
参考文献：
[1]Jun P，Chow LC，Jeffrey RB.The sonographic features papillary thyroid microcarcinoma：pictorial essay.Ultrasound Q[J]，2005，21（1）：39-45.
[2]张一休，李建初.甲状腺微小癌灰阶超声的Logistci回归分析[J].中国超声医学，2011，27（12）：1067-1070.
[3]Jin Young Kwak，Eun-Kyung，et al.The role of ultrasound in thyroid nodules with a cytology reading of “Suspicious for Papillary Thyroid Carcinoma”.Thyroid[J].2008，18（5）：217-522.
[4]Ji-Young，Hui Joong Lee，et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound feature of thyroid carcinoma[J].Thyroid Radiology And Nuclear Medicine.2009，19（11）：1257-1264.
[5]Jose Miguel Dominguez，Rene Baudrand，et al.An Ultrasound model to discriminate the risk of thyroid carcinoma[J].Academic Radiology.2011，18（2）：243-245.
[6]C Shi，S Li，et al.Correlation between thyroid nodule calcification morphology on ultrasound and thyroid carcinoma[J].The Journal of International Medical Research.2012，40：350-357.
[7]Ji Soo Choi，Jinna Kim，et al.Preoperative staging of papillary thyroid carcinoma：comparison of ultrasound imaging and CT[J].Neuradiology/Head and Neck Imaging.2009，193：871-878.
[8]Adam S，Kabaker，et al.Suspicios ultrasound characteristics predict BRAFV600E-positive papillary thyroid carcinoma[J].Thyroid.2012，00（00）：1-5.
论文作者:陈庆城,梁敏
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：甲状腺论文; 微小论文; 超声论文; 回声论文; 乳头状论文; 边界论文; 声像论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;