（广西柳州市人民医院心胸外科 广西 柳州 545006）
【摘要】目的：探讨全胸腔镜手术治疗合并胸腺瘤重症肌无力的价值和可行性。方法：回顾分析2013年6月—2016年8月行全胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力20例患者的临床资料。结果：19例患者均在全胸腔镜下顺利完成，1例因为无名静脉损伤中转为正中开胸手术。按美国重症肌无力协会标准(MGFA)进行疗效判，术后有效率80.0％。结论：有选择的全胸腔镜微创外科技术治疗胸腺瘤合并重症肌无力，具有创伤小、切口小、安全性高、疗效满意、恢复快等的优点，具有重要的临床意义，值得临床推广。
【关键词】胸腔镜；胸腺瘤；重症肌无力
【中图分类号】R746.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0180-02
胸腺瘤是临床常见的纵隔肿瘤，而重症肌无力(myasthenia gravis，MG)患者70～90％有胸腺异常，包括胸腺增生和胸腺瘤等，其中约10～15%患者CT检查发现存在胸腺瘤。随着胸腔镜微创胸外科技术的发展，全胸腔镜下行胸腺扩大切除术得到了认可。本文选取20例合并胸腺瘤的MG患者在全胸腔镜下行胸腺扩大切除的外科治疗，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择重症肌无力合并胸腺瘤患者20例，其中男12例，女8例。年龄23～66岁。按照Osserman分型：其中Ⅰ型即单纯眼肌型8例，此型临床情况稳定，术前口服抗胆碱酯酶药物，直接进行手术；ⅡA型即轻度全身型6例，ⅡB型即中度全身型6例，此两种类型患者加大抗胆碱酯酶药物服用剂量，术前调整溴吡斯的明在180mg/d以内，才进行手术治疗。术前对所有患者按照Masaoka分期法进行分期。所有患者术前均需完善心电图、动脉血气分析、胸部增强CT、心脏彩超等检查，选择评估能耐受麻醉及单肺通气，肿瘤直径均<6cm，肌无力症状能控制稳定，胸膜无严重广泛粘连清况，且无血液传播性传染病患者。
1.2 手术方法
全组采用单侧胸腔入路行全胸腔镜胸腺扩大切除术，术前均留置胃管，术前一小时胃管内注入60mg溴吡斯的明。双腔气管插管全身麻醉后，患者300侧卧位。主刀医师一般在患者腹侧。胸腺瘤居中以及偏右侧的患者选择右胸入路方式，胸腺瘤偏左患者实行左侧入路。手术中注意尽量将肿瘤与前纵隔脂肪组织进行一并切除，以减少复发率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般情况下，在腋前线和锁骨中线间第3或4肋间做3.5～4cm的主操作口、选择腋中线第6肋间作为腔镜观察孔，另外腋前线外侧第5肋间再取1个0.5cm的辅助操作口，以方便超声刀分离、吸引器等操作。3个切口位置的选择主要依据患者体型、病情以及手术需求具体实施[1]。手术步骤应根据个人操作习惯和肿瘤的位置、粘连情况个性化的分离切除完成手术。原则上必须达对侧胸膜，见到膨出的肺叶，保护好膈神经，沿血管外膜分离，避免损伤无名静脉、上腔静脉，用血管钳夹闭胸腺静脉、动脉。胸腺要完整切除，前纵隔脂肪与侧心膈角脂肪要清除，注意无瘤原则将标本装袋取出。
2.结果
本组无手术死亡，1例术中转开胸。19例完成腔镜手术的手术时间约40～140分钟，平均100分钟。术中失血约30～200ml，平均110ml。1例患者由于术中无名静脉损伤出血未能在胸腔镜下充分止血、缝合血管而中转开胸。所有病例引流时间3～6天，平均4天。术后均送ICU呼吸机辅助呼吸，24小时内脱机3例，48小时脱机6例，72小时脱机6例，7天内脱机3例，8～10天脱机2例（中转开胸者10天），其中2例术后出现重症肌无力危象，经丙种球蛋白免疫冲击治疗后顺利脱机。术后据WHO组织学分型：A型0例，AB型4例，B1型11例，B2型6例，B3型0例，C型0例。术后随访2月～2.5年，术后患者治愈(服用溴吡斯的明量减少1/2以上和/或症状完全消失)6例，为30%(6/20)。术后好转(重症肌无力症状缓解，溴吡斯的明减量1/4)10例，为50%(10/20)。术后恶化(口服澳吡斯的明加量，重症肌无力症状无缓解或加重)6例，为20%(4/20)。本组整体治疗预后效果明显，总有效率为80.0%。
3.讨论
胸腺瘤合并重症肌无力行全胸腔镜胸腺扩大切除术术前影像学评估至关重要。因为胸腺瘤比邻心包和肺、周围大血管等重要脏器、组织，通过仔细阅片，了解肿瘤的大小、位置、与周围组织的粘连程度及可见脂肪间隙，预估手术风险。本组中转开胸病人因为肿瘤偏大（5.5cm）分离与无名静脉粘连时空间不够损伤导致大出血而中转开胸。
胸腺瘤合并重症肌无力多发生于AB型及B型胸腺瘤患者，可能表明此两型胸腺瘤患者易患重症肌无力等免疫性疾病[2]，A型和C型胸腺瘤患者则没有合并重症肌无力，可能表明具有较强侵袭性的胸腺癌患者较不易发生免疫性疾病。本组患者WHO组织学分型只有AB、B1、B2型，与研究相符。重症肌无力患者在行胸腺切除术后，应常规在具备呼吸机辅助呼吸的重症监护病房观察至稳定。由神经科、胸外科、呼吸科、麻醉科医师组成的综合管理组能显著改善术后结果。
胸腺扩大切除术是治疗胸腺瘤合并重症肌无力的首选治疗方法。与传统胸骨正中劈开切口、胸骨正中切口联合单侧胸前外侧切口入路等相比，全胸腔镜手术入路不破坏胸廓及胸骨的原来结构和其稳定性，创伤小，恢复快，美观，对心肺功能影响小，发生肌无力危象等严重并发症少，且疗效与传统手术方式基本一致。随着高清、3D胸腔镜的出现和技术的创新改进，与普通开胸手术相比，因此全胸腔镜下行胸腺扩大切除术将得更大的优势，更受更大患者的接受。
【参考文献】
[1]陈雯辉，赵业志，崔禹锡，等.胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力45例临床观察[N].湖南中医药大学学报，2012，32(10):35-36.
[2] Detterbeck FC.Clinical value of the WHO classification system of thymoma[J].Ann Thorac Surg.2006.81(6):2328-2334.
论文作者:曹健斌,伍义文,韦成信,李富骊
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/8/1
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