付晨阳商云云侯湘岭石奇松
保定市第二医院河北保定071000
【中图分类号】R5871
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12014001
对比剂肾病(CIN)本质是含碘对比剂所导致的急性肾损伤。众多糖尿病(DM)患者经常由于合并冠心病需冠状动脉造影检查及介入治疗，而需使用碘对比剂。糖尿病肾病（DN）是常见的糖尿病(DM)并发症［1］，DM患者由于血糖明显升高引起渗透性利尿，导致血容量不足，而在此情况下使用对比剂会使对比剂的浓度增加，因此DM肾病患者在行介入检查及治疗时，由于疾病本身及对比剂的共同作用更容易导致CIN的发生［23］。因此如何减少DN患者发生CIN成为临床介入研究的一个新重点。本研究旨在观察DN患者大剂量合用厄贝沙坦与阿托伐他汀对PCI术后肾功能的影响，现将结果报道如下。
1临床资料
11一般资料:选择2007年4月—2013年5月在本院心内科行PCI的早期DN患者200例，排除原发性肾病、严重肝肾功能不全者、透析患者、对碘对比剂过敏者和DM以外其他继发性肾脏疾病、急性心肌梗死行急诊PCI者。对比剂均为优维显370。其中男116例，女84例;年龄56～83(676±86)岁。随机分为常规治疗组80例，标准水化治疗组65例，强化治疗组55例，三组性别构成、年龄、血糖、早期DN、肾功、血压、心衰比例及对比剂用量等术前一般清况比较差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。
12治疗方法:强化治疗组患者口服厄贝沙坦(商品名：安博维，杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产)300 mg每日1次，同时分别于PCI术前12 h顿服阿托伐他汀(商品名:立普妥，辉瑞制药有限公司产品)80 mg及术前2 h顿服立普妥40 mg。并于术前和术后常规立普妥40 mg每晚1次口服，同时要求患者多饮水，但对补液时间、速度和总量不做要求。标准水化治疗组采取生理盐水静脉补液的水化方式，患者以1 mL/(kg·h)的速度静脉补充生理盐水从介入术前12 h起至介入术后12 h，伴有心衰的患者剂量减半，同时要求患者适量饮水，静脉补液量与速度根据患者情况进行个体化调整，并于术前和术后常规安博维150mg每日1次口服，立普妥10 mg每晚1次口服治疗。常规治疗组患者常规多饮水及予安博维150mg每日1次口服，立普妥10 mg每晚1次口服治疗。介入术前停用肾毒性药物(非甾体类抗炎药、二甲双胍、氨基糖苷类等)，常规应用降糖药、低分子肝素、抗血小板药、β受体阻滞剂等。
13观察指标：检测所有患者介入术前2 d内和造影后第3天、第7天的空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、血肌酐(SCr)、新鲜晨尿β2微球蛋白、血尿素氮(BUN)、24 h尿白蛋白总量（24 h Upro）、尿白蛋白排出率(UAER)、随机尿白蛋白／肌酐比率(ACR)检测。
14DM及早期DN诊断标准：DM均符合1999年WHODM诊断标准。早期DN根据Mogensen分期标准达Ⅲ期，即微量白蛋白尿期。此期24 h尿白蛋白总量(24 h Upro)为30～300 mg，或尿白蛋白排出率(UAER)为20200μ g／min。或随机尿白蛋白／肌酐比率(ACR)为30～300 μg／mg。血肌酐（SCr)）低于基准线，肾小球滤过率≥90mL／（min·173m2）。
15CIN诊断标准及定义 采用欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)的标准:CIN指血管内注射对比剂后3 d内出现新发生肾功能障碍或原有的肾功能障碍加重并除外其他因。血肌酐(SCr)水平较基线绝对值升高44．2μmol/L或相对增加超过基线的25%作为CIN的诊断标准。
16统计学处理：所有数据采用SPSS 16．0统计软件包进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用q检验;计数资料采用卡方检验。
2结果
21三组血浆肌酐、尿β2微球蛋白水平、24 h尿白蛋白总量（24 h Upro）、尿白蛋白排出率(UAER)水平比较 常规治疗组血浆肌酐、尿β2微球蛋白水平、24 h尿白蛋白总量（24 h Upro）、尿白蛋白排出率(UAER)在介入后第3天与第7天较介入前升高，强化治疗组不同时间点比较均无显著性差异。造影后第3天及第7天标准水化治疗组、强化治疗组血浆肌酐、尿β2微球蛋白、24 h尿白蛋白总量（24 h Upro）、尿白蛋白排出率(UAER)水平均低于常规治疗组（表1）。
表1三组患者不同时间血浆肌酐、尿β2微球蛋白、24 h尿白蛋白总量（24 h Upro）、尿白蛋白排出率(UAER)水平比较(x±s)
注:①与本组造影前比较，P＜001;②与本组造影前比较，P＜005;③与常规治疗组比较，P＜001;④与常规治疗组比较，P＜005。
22三组CN发病率比较：常规治疗组发生CIN 9例占11%，标准水化治疗组发生CIN 2例占3%，强化治疗组发生CIN 3例占5%。常规治疗组CIN发病率高于标准水化治疗组、强化治疗组(P均＜0．05)。
3讨论
Harkonen等［4］研究显示，DM合并轻、中度慢性肾功能不全者CIN的发生率为9%~40%，DM合并严重肾功能衰竭者的CIN发生率则高达50%~90%。较普通人群CIN的发生率为1%~2%明显升高。DM肾病中弥漫性肾基底膜增厚、系膜扩张和白蛋白、纤维蛋白原等沉积于肾小球的不同部位均可挤压毛细血管拌，导致肾小球滤过率下降，高血糖引起肾小球内高压导致肾小球内皮细胞的暴露和损伤等都增加了患者对对比剂的敏感性，研究表明,对比剂可能导致肾脏局部AngⅡ水平的急性升高。AngⅡ水平的急性升高可能进一步加重了DM体内原已存在的氧化应激水平，使得CIN的发生率增加。ARB通过从受体水平完全阻断其作用进而抑制氧化应激，而他汀类药物对内皮细胞有保护作用，可减少氧化应激，从而对DMCIN起保护作用［5］。
本研究发现:标准水化治疗、强化厄贝沙坦与阿托伐他汀联合治疗均能预防和改善DN患者介入术后肾脏功能及减少CIN，两组在各项指标无统计学差异。提示强化厄贝沙坦与阿托伐他汀联合治疗肾脏损伤的疗效与标准水化治疗相似，对合并DN的冠心病患者介入围手术期给予大剂量厄贝沙坦及阿托伐他汀是临床预防CIN的一种安全有效的方法。
参考文献
［1］毛春谱，李小毅，李伟．参芪降糖颗粒对早期糖尿病肾病患者血清TGFβ1、VEGF的影响［J］．第三军医大学学报，2010，32(13):475－1476．
［2］Thomsen H S，Morcos S K．Risk of contrastmediuminduced nephropathy in highrisk patients undergoing MDCT:a pooled analysis of two randomized trials［J］．Eur Radiol，2009，19(4):891－897．
［3］Kim S M，Cha R H，Lee J P，et al．Incidence and outcomes of contrastinduced nephropathy after computed tomography in patients with CKD:a quality improvement report［J］．Am J Kidney Dis，2010，55(6):1018－1025．
［4］Harkonen S，Kjellstrand C M.Exaeerbation of diabetic renal failure following intravenous pyelography ［J］．Am J Med，1977，63(6):939946
［5］Attallah N，Yassine L，Musial J，et al．The potential role of statins in contrast nephropathy［J］．Clin Nephrol，2004，62(4):273－278
论文作者:付晨阳商云云侯湘岭石奇松
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-25
标签：白蛋白论文; 患者论文; 水化论文; 常规论文; 水平论文; 肾小球论文; 造影论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;