梁晓
（北京怀柔医院肾内科 101400)
中图分类号: R692.5 文献标识码:A
【摘要】目的 分析终末期肾病维持性血液透析患者的死亡原因，探讨相关防治措施，以期降低死亡率，延长患者的生存时间。方法 回顾性分析2008年1月至2015年1月在我院行维持性血液透析患者中50例死亡患者的临床资料，分析其死亡原因。结果 50例患者的死亡原因：心血管疾病24例(48%) ，脑出血8例(16%) ，感染7例(14%) ，高钾血症5例(10%)，恶性肿瘤3例（6%），消化道出血1例( 2%)，主动脉夹层破裂1例（2%），敌敌畏自杀1例（2%）。结论 心血管疾病、脑出血、严重感染是维持性血液透析患者最主要的死亡原因，死亡病例的主要原发病是糖尿病肾病、肾小球疾病和多囊肾。
【关键词】终末期肾病；维持性血液透析；死亡原因。
维持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD)是目前终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者的主要替代治疗方法，许多ESRD患者依赖血液透析获得了长期生存。近年来随着透析技术的发展，MHD患者的生存率和生活质量得到了明显提高，但长期透析患者的病死率仍较高。现对我院近7年MHD患者中50例死亡患者的死亡原因进行回顾性分析，以探讨相关防治对策，提高MHD患者的生存率及生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2015年1月因尿毒症在我院进行维持性血液透析治疗的50例死亡患者的临床资料，其中男20例，女30例；年龄48-90岁，其中60岁以上者32例(占64%)；开始透析至死亡时间3个月-13年。原发病:糖尿病肾病22例(占44%)，肾小球疾病18例(占36%)，多囊肾5例(占10%)，高血压病肾损害3例(占6%) ，马兜铃酸肾病及系统性红斑狼疮患者各有1例(各占2%)。
1.2 透析方式 透析机型主要是日本产尼普洛NCU-12机器和德国产费森尤斯4008S机器，无创反渗水系统，透析器型号主要是尼普洛空心纤维透析器(SUREFLUX-150G)，膜面积为1.5m2，碳酸盐透析，每周2-3次，每次4h，血流速180-280ml/min，透析液流速500ml/min，使用普通肝素钠或低分子肝素钠抗凝，出凝血功能明显异常者采用无肝素透析。血管通路分为自体动静脉内瘘、半永久中心静脉导管、颈内静脉或股静脉临时插管。
1.3 其他治疗 高血压患者予钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂、ACEI类或ARB类等降压药；糖尿病患者应用胰岛素或者口服降糖药物降糖治疗；肾性贫血者应用促红细胞生成素、铁剂及叶酸；低钙血症患者补充钙剂；继发性甲状旁腺功能亢进患者使用活性维生素D；同时应用左卡尼汀注射液补充因长期MHD造成的继发性肉碱缺乏；以及其他相关对症支持治疗等。
2 结果 本组研究中，50例MHD患者的死亡原因：心血管疾病24例( 48%)，脑出血8例(16%)，感染7例(14%，其中6例肺部感染，1例败血症)，高钾血症5例(10%) ，恶性肿瘤3例（6%），消化道出血1例(2%)，主动脉夹层破裂1例（2%），敌敌畏自杀1例（2%）。死亡病例以老年患者居多，60岁以上患者32例(占64%)，60岁以下患者18例（占36%）。死亡病例的主要
3讨论
近年来随着血液净化技术的迅速发展，以及K/DOQI指南的制定及实施，MHD患者的生存时间显著延长，但由于MHD患者机体内环境长期处于失衡状态, 仍有诸多因素影响着患者的存活。MHD患者常见的死亡原因是心脑血管并发症和感染等，高血压、透析不充分、营养不良等在其中发挥重要作用。在本组研究中，心血管疾病、脑出血、严重感染是MHD患者最主要的死亡原因，与钱文娟等报道的相同［1］。
3.1 心血管疾病 心血管并发症是终末期慢肾衰患者和维持性血液透析患者最常见的死亡原因, MHD患者的心血管疾病死亡危险性是同年龄肾功能正常者的10 -20倍[2]。我院近7年MHD患者第一大死亡原因也是心血管疾病，50例患者中有24例死于心血管疾病，占48%，与全国透析患者CVD的死亡率[3]基本一致。MHD患者存在多种心血管危险因素，除高龄、高血压病、高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟等传统因素外，还存在其他非传统危险因素，如微炎症状态、尿毒症毒素、严重酸中毒、严重贫血、营养不良、容量状态、电解质紊乱、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、动静脉内瘘、长期导管、钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进等［4］，这些因素均可影响心脏舒缩功能，引起心肌肥厚、心肌间质纤维化，左心室肥厚（LVH）是MHD患者最常见的心脏结构异常改变，LVH是导致充血性心力衰竭、心律失常、缺血性心脏病发生的独立危险因素[5]。总之，MHD患者心血管疾病的发病率高且严重，心绞痛、心律失常、心肌梗死患病率及病死率均较正常人群高。本研究中，由于地处北京郊区，大部分患者的依从性欠佳，不重视基础疾病治疗，未规律应用促红细胞生成素及铁剂、降压药物等，长期中、重度贫血，加上透析间期体重控制差，容量负荷过多，长期贫血、透析不充分、血压波动等均加重慢性心衰及心肌病变，加速死亡进程。另外，部分患者由于经济原因或对血液透析的恐惧和排斥，进入透析的时机过晚，透析前已存在不同程度的心血管病变，势必影响患者的长期生存质量［6］。
3.2脑出血 MHD患者并发脑血管意外的发生率及死亡率均较正常人群高，Seliger等［7］分析了USRDS数据库和美国医院出院调查的数据后发现，与普通人群相比，行维持性血液透析治疗的人群的缺血性及出血性脑卒中的风险均增加4-10倍。本组调查分析显示，脑出血是导致我院MHD患者死亡的第二大原因，占16%。MHD患者发生脑出血的主要危险因素有：（1）高血压：由于水钠潴留及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，加上促红细胞生成素的使用进一步加剧血压的升高，另有部分患者不规律服用降压药物，血液透析时又将部分降压药物排出体外，且血压在透析过程中急剧波动和透析不充分，也是诱发脑出血的危险因素。（2）高龄：我院发生脑出血的8例死亡患者中，有5例大于60岁，考虑与老年患者生理功能减退、多种基础疾病致动脉硬化、脑动脉弹性差、对血压波动耐受差等可能有关，一旦发生脑出血，死亡率高。（3）凝血机制障碍：MHD患者由于骨髓受毒素抑制而引起凝血机制和血小板功能异常，容易导致脑出血的发生［8］。（4）肝素：血液透析需要长期使用肝素进行抗凝，可致凝血功能障碍，严重者可诱发肝素相关的血小板减少症，这也是引起脑出血的原因之一。（5）贫血：慢性肾衰普遍有贫血症状，贫血可减低血液黏稠度以及血小板与血管壁接触从而加重出血倾向及使出血量较大，病死率较高。（6）血管钙化：MHD患者高钙磷乘积、高甲状旁腺激素血症易发生转移性钙化，钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑块中，加速血管硬化，导致脑出血。
3.3感染 本研究显示，因感染导致的死亡占14%，占本次研究死亡原因的第三位。感染已经成为长期血液透析患者的主要死亡原因之一，内瘘穿刺、临时血管通路的建立、使用以及透析用水的细菌、内毒素污染，更增加了各种感染的危险性，透析膜易导致细胞因子的产生，造成机体免疫功能下降。此外，透析不充分时尿毒症毒素尤其是中分子毒素积聚，可抑制中性粒细胞的移动趋化和吞噬功能，增加各种感染发生的危险性［9］。本研究中因感染死亡的患者以大于60岁的老年患者为主，且大多为肺部感染，提示老年患者更易发生感染，考虑与老年人机体抵抗力低下、合并基础疾病多、营养不良、呼吸系统防御功能差等多因素有关。感染、炎症状态可诱发或加重心力衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭等多种并发症而导致死亡。
3.4高钾血症 MHD患者发生猝死的原因主要是高钾血症，高钾血症能够对心肌起到抑制的作用，从而影响心肌收缩，患者出现死亡的主要原因是由于患者出现了心律不齐、心率缓慢，在严重的情况下还会出现心室颤动、心脏骤停，需要对这种情况进行急症处理，否则预后非常严重。我院透析中心近7年因高钾血症死亡的患者占10%，这些患者没有一例发生在透析中，均发生在院外，既往多有高钾血症病史或发病后实验室检查确诊高钾血症，多与患者在透析间期的饮食控制差有关，食用了过量的含钾高的食物、水果，MHD患者由于尿量较少或无尿，平时必须严格低钾饮食。另外，此类患者应慎用ACEI类及ARB类降压药物，以防止出现高钾血症
3.5其他原因 恶性肿瘤、消化道出血、主动脉夹层破裂、心理疾患、年龄等都是影响MHD患者死亡的重要因素。
4 结论 从本组研究死亡原因分析得出, 心血管疾病、脑出血和严重感染是我院MHD患者最常见的3种死亡原因。要降低MHD患者的死亡率，应注重以下方面：（1）合理选择血透时机，因人而异制定个体化透析方案，依赖血透维持生命者,每周透析时间不少于10-12小时。（2）积极治疗原发病，控制血压、血糖在理想水平，早期应用对心肾有保护作用的药物，防治心脑血管并发症。（3）加强宣教，严格低钾低钠低脂限磷饮食，透析间期严格控制体重，增长量不超过干体重的5%。（4）保证充分透析，除增加血滤、血液灌流治疗方式外，可采用高通量透析器进行透析，有研究［10］证实，高通量血液透析可显著改善维持性血液透析患者的生存预后。（5）积极改善贫血及营养不良，适当增加蛋白质摄入，纠正低蛋白血症。（6）对有出血倾向或凝血功能障碍的患者，抗凝剂方面采取个体化治疗以降低出血风险，降低死亡率。（7）加强个人身体锻炼，增强机体抵抗力，透析用物按医院的消毒隔离相关制度做好消毒、监测，严格执行无菌操作，降低感染的发生，一旦感染，应及早使用有效抗生素控制感染。（8）加强患者的心理健康护理，鼓励患者及家属，积极面对病症，引导患者表达负性情绪，保持乐观平和，提高患者的生活信心及治疗依从性。通过上述各有效措施尽可能降低MHD患者的死亡率，延长透析患者的存活期，改善其生活质量。
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论文作者:梁晓
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期
论文发表时间:2015/10/30
标签：患者论文; 脑出血论文; 血液论文; 原因论文; 血症论文; 心血管疾病论文; 血管论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期论文;