广西医科大学附属武鸣医院麻醉科 530199
摘要：上呼吸道感染患儿实施择期手术麻醉一直是儿科麻醉管理关注的重点问题之一，鉴于小儿群体的特殊性，麻醉效果与安全性的管理显得更为重要。本文基于上呼吸道感染患儿病理生理特点，对其麻醉风险进行分析，并结合近年来相关研究报道，对该类患儿麻醉管理及围术期不良事件处理情况进行综述，以期为临床工作提供一定的参考。
关键词：上呼吸道感染；小儿群体；麻醉风险；不良事件；麻醉管理
上呼吸道感染是小儿常见疾病之一，临床对上呼吸道感染患儿是否应延期手术存在很大的争议，通过对以往临床病例观察来看，上呼吸道感染患儿麻醉手术后，呼吸系统并发症发生率较高，会加大术后管理的难度，随着手术技术的进步以及麻醉管理的加强，一些麻醉医生认识到，盲目取消手术是不明智的，对上呼吸道感染患儿进行系统评估，能够有效防治围术期相关并发症。小儿群体有其特殊性，麻醉手术相关问题不能以正常成人的数据信息为参照，现结合近年来国内外临床实践，对上呼吸道感染患儿麻醉管理及围术期不良事件的处理情况综述如下。
1上呼吸道感染特点及患儿病理生理改变
1.1发病特点
上呼吸道感染是鼻腔、咽喉部等急性炎症的总称，各种导致上呼吸道防御功能降低的原因使病毒、细菌侵入，均可诱发该病，小儿正处于成长发育阶段，免疫功能较差，上呼吸道感染发生率相对较高。从该类病症的发病原因来看，多由鼻病毒、冠状病毒、流感及副流感等病毒引起，少数患者是由溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等细菌引起，后者可直接感染或继发于前者之后，多呈自限性，发病无时间限制，相关统计资料显示，由病毒引起的上呼吸道感染占70%以上，由细菌引起的上呼吸道感染占20%以上[1]。根据病因及病变范围，可将其分为普通感冒、急性病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、细菌性扁桃体炎等，多与其他严重疾病合并出现，增加了原发病的治疗难度。
1.2病理生理
上呼吸道感染以呼吸道分泌物增多和气道高反应性为主要特征，小儿每年会经历多次上呼吸道感染，并持续较长时间，绝大多数上呼吸道感染属于自限性疾病，但是感染后会处于高反应性状态，也会患儿身体健康造成很大影响。从病理生理变化情况来看，上呼吸道感染的发生机制与迷走神经、交感神经、炎性反应等多种因素有关，迷走神经末梢释放乙酰胆碱，气道平滑肌上的M3受体受到影响而收缩，纤维突触前膜上的M2受体兴奋对乙酰胆碱的过度释放会起到抑制作用，正常情况下前后两种情况相抵消，而受病毒感染后，神经氨酸酶受到抑制，乙酰胆碱释放将会增多，气道收缩状态主要是由迷走神经传出的纤维张力维持，迷走神经张力相对亢进、支配呼吸道的自主神经张力失衡，便会出现气道高反应性表现。支气管扩张受到支气管平滑肌β受体的支配，其中交感神经末梢释放的儿茶酚胺起到主要作用，但是这种作用相对有限，受病毒感染后，呼吸道β受体功能会受到影响。病毒入侵后，损伤部位的缓激肽、前列腺素等炎性介质持续释放，与此同时，中性肽链内切酶的活性受到抑制，加之机械刺激、吸入刺激性气体、冷热变化等物理因素的共同作用，导致支气管收缩、迷走神经多度兴奋，引发反射性咳嗽、分泌物增多等症状表现[2]。上呼吸道感染属于自限性疾病，单纯呼吸道上皮损伤短期内便可愈合，由病毒感染所致支气管收缩、自主神经传出通路敏感性增强，症状会持续1个月以上，尤其是5岁以下的患儿，其器官系统发育不成熟，支气管管径相对较窄，支架作用较差、粘膜组织疏松，受病毒感染后，恢复缓慢，可能会对肺功能产生影响，由气道高反应性引发的气道功能性梗阻，甚至会导致致命性低氧血症。
1.3临床诊断
上呼吸道感染患儿多以发热、咳嗽等呼吸系统常见症状就诊，患儿年龄越小、感染程度越重，症状表现也会越重，这种症状并不特异性，与流行性感冒、过敏性鼻炎等疾病症状相似，必要时需要进行鉴别诊断。从年龄分布来看，不足3个月的婴儿，受病毒感染后会表现为低热或无发热，而哭闹不安、张口呼吸等症状较为突出，主要是由鼻腔阻塞所致，患儿全身毒症状较重，常伴有消化道症状；年龄较大的患儿，上呼吸道症状较为明显，更容易对疾病做出诊断。从症状程度划分情况来看，轻度患儿主要表现为流涕、鼻塞等鼻部症状，3d左右即可痊愈；中度患儿涉及到咽部，会表现出咽痛、淋巴组织充血等，症状会持续1周左右，期间还可能出现呕吐等消化道症状；重度患儿高温、咳嗽频繁，伴有头痛、食欲减退等表现[3]。上呼吸道感染与其他疾病鉴别主要参照实验室检查结果，其中病毒感染与细菌感染的表现也存在很大差异，前者白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高，后者白细胞计数增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。通常情况下，并不需要进行明确的病原学检查，病毒抗原测定可采用免疫荧光法、病毒分离鉴定等方法，以此来确定病毒类型[4]。
2上呼吸道感染患儿麻醉风险及术前评估
2.1麻醉风险
随着麻醉技术的进步以及在临床上的推广，麻醉现已广泛应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，与此同时，各种麻醉药物的应用所引起的安全问题也越来越受到关注，小儿与成人生理上的差异，围术期小儿麻醉相关不良事件的发生率明显高于成人，早期识别相关危险因素、制定科学、合理的麻醉方案，能够有效减少小儿麻醉的风险，但是麻醉不良事件仍无法完全避免，如何保障围手术期患儿安全，是麻醉医师始终面临的一项挑战[5]。小儿麻醉并发症相关危险因素较多，气道干预、相关症状病史、打鼾、咳痰、鼻粘膜充血、被动吸烟、麻醉诱导方法和使用抗胆碱酯酶药均可作为预测麻醉风险的因素。刘德行等[6]对6岁以下行气管插管全麻患儿围术期呼吸系统并发症发生相关因素进行分析，共选取各类疾病患儿267例，均以七氟醚大流量预充法吸入行麻醉诱导，结果显示，1种和2种及以上并发症发生率分别为52.0%、19.9%，单因素分析，年龄（＜1岁）和术前合并上呼吸道感染症状是呼吸系统相关并发症的主要影响因素；唐春春等[7]对294例择期行气管插管全麻手术患儿围术期呼吸系统并发症发生风险进行评估，均合并轻中度上呼吸道感染，结果显示，合并重度上呼吸道感染患儿的并发症发生率要高于轻度患儿，在咳嗽、多痰、屏气等症状方面差异显著，分析认为与上呼吸道感染患儿病理生理改变有关。结合相关研究报道，在气道干预中，气管插管的风险性要高于喉罩和面罩，麻醉诱导方法中，硫喷妥钠的风险性较高，其次依次为氟烷、七氟醚和异丙酚，不同麻醉方式对呼吸系统并发症的影响也存在很大的差异，其中吸入麻醉诱导产生的影响要大于静脉诱导，上呼吸道感染患儿术中常见呼吸系统并发症有支气管痉挛、屏气、气道梗阻、低氧血症等，与麻醉实施的关联性较大。
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2.2术前评估
上呼吸道感染患儿是否需要延期手术，在临床上尚未达成共识，以往主流观念认为，该类患儿行全麻手术应延迟2周以上，但是这种情况不易被患儿家长接受，住院时间的延长会给患儿身心造成很大影响，也会增加治疗费用，因此，更倾向于按照计划进行手术。基于上呼吸道感染病理生理改变以及手术麻醉的高风险，术前有必要对上呼吸道感染患儿进行评估，通常情况下，术前评估分为一般评估和系统评估，一般评估主要是通过“视”和“听”迅速判断患儿呼吸循环情况和病情严重程度，其中呼吸系统涉及鼻翼煽动、三凹征、呼吸动度和异常呼吸音等内容；系统评估主要是按照ABCDE步骤对患儿心肺功能进行评估，在一般评估基础上，测定患儿呼吸频率、呼吸用力程度、呼吸道的呼吸音、氧饱和度等，收集患儿病史，实施前面体检，不放过任何疑点，在各种检查手段协助下明确患儿病情。
3上呼吸道感染患儿麻醉管理及围术期不良事件的处理
3.1麻醉管理
气道刺激、插管拔管、麻醉深度不足、分泌物刺激等，均可能引发上呼吸道感染患儿麻醉术中及术后不良事件的发生，麻醉管理的目标是防止各种不良事件的发生、保障患儿手术安全，因此，有必要加强气道管理、重视药物选择和麻醉深度监测。
3.2不良事件
尽管小儿麻醉管理以及围术期呼吸管理日益完善，但是呼吸系统等不良事件仍较为常见，相关统计资料显示，在非心脏手术患儿中，不良事件的发生率在50%左右，其中呼吸系统不良事件占2/3以上，伴有上呼吸道感染的患儿，发生该类事件的风险可增加2倍以上，在术前2周内伴有上呼吸道感染症状的患儿，围术期该类事件发生率明显高于2周前患儿。喉痉挛和支气管痉挛是最为常见的并发症，现对二者的处理情况进行总结。
3.2.1喉痉挛
喉痉挛即部分性或完全性呼吸道阻塞，多表现为胸骨上凹陷、气管拖曳征、胸部反常运动等，若未得到及时控制，将会引起严重低氧血症、负压性肺水肿等，现常规处理方法为先实施呼吸道操作，将刺激性物质清除，再给予药物治疗，关于呼吸道操作，采用轻柔胸部按压的新方法也能够达到缓解喉痉挛的治疗目的，在用100%纯氧面罩通气时，将手掌按压在胸骨处，取CRP胸外按压深度的一半作为该方法的按压深度，该方法简单易行、收效显著，现已有人提出用该方法替代常规处理方法。肌注丙泊酚可抑制喉反射，主要起到预防作用，在发生喉痉挛后，更多采用琥珀胆碱等肌肉松弛药治疗，琥珀胆碱已成为该类病症治疗的金标准，对于存在禁忌的患儿，可以罗库溴铵代替[16]。此外，防治喉痉挛的药物还有利多卡因、地西泮等，其在上呼吸道感染患儿中应用的可行性还有待进一步探讨。
3.2.2支气管痉挛
支气管痉挛也是麻醉期间常见并发症，多因气道受到刺激而诱发，其特点为呼气相哮鸣、呼气延长、潮气量减少等，若未得到及时控制，将会引起严重低氧血症，早发现、早处理尤为重要，常用处理方法有全氧通气、加深麻醉、给予沙丁胺醇等药物。肖珂青等[17]对148例上呼吸道感染行全身麻醉患儿进行分组研究，通过积极预防呼吸系统并发症，观察组患者术后支气管痉挛发生率仅为4.9%，而对照组高达13.6%，通过感冒评分在术前对呼吸系统并发症进行评估，能够起到很好的预防作用；李峥等[18]选取200例实施全身麻醉的患儿作为研究对象，其中上呼吸道感染患儿术中及术后各种并发症发生率要高于非上呼吸道感染患儿，但通过加强术中管理，手术均顺利完成，提示实呼吸道感染患儿全麻手术是可行的，还证实呼吸系统相关并发症是可以预防的。喉痉挛、支气管痉挛等并发症发生在麻醉的任一阶段，是上呼吸道感染患儿围术期不良事件处理关注的重点，综合应用药物和非药物方法，可保证麻醉的安全性，更好地改善患儿预后。
4小结
综上所述，合并上呼吸道感染并实施择期手术的患儿，本身情况较为复杂，麻醉又是一种较为复杂的状态，涉及到镇静催眠、应激抑制、肌肉松弛等多方面因素，是否需要延迟麻醉手术一直存在很大争议，国内外相关研究多缺乏循证医学依据，随着上呼吸道感染动物模型研究、与非上呼吸道感染患儿各项临床指标和麻醉管理方面大样本对比性研究的开展，将会给临床工作提供更多的指导，并逐步确立有关小儿麻醉手术统一的标准，对上呼吸道感染患儿进行更为安全、有效的麻醉管理，解除该类患儿的麻醉风险，最大限度降低围术期相关并发症的发生率。
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论文作者:李凯
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/16
标签：上呼吸道论文; 患儿论文; 并发症论文; 呼吸系统论文; 手术论文; 小儿论文; 症状论文; 《中国误诊学杂志》2018年第12期论文;