贵州省贵阳中医二附院心胸外科 贵州贵阳 550002
【摘 要】研究常规体外外循环和非体外循环冠脉旁路移植术后对病人的肾功能影响。方法是研究一定时间内确诊的冠心病患者，需要用非体外循环和常规体外循环冠脉旁路移植手术的病例，将其分为OPCABG（接受体外循环冠脉旁路移植术）和CCABG（非体外冠脉旁路移植术）两组。患者接受手术前已经经过基本的肾功能检测，并确定没有经过和服用对肾功能有影响的手术和药物。取患者的尿液试样检测血液中肌酐含量并肌酐被稀释的浓度，观测时间为术前24h，术后1h、24h、48h 四个阶段。所测数据均采用平均值和标准差标定，并通过统计分析，结果表明：患者手术前血液肌酐的稀释度从原来的（58.6 ? 20.1）ml/min，接受非体外循环冠脉移植术24h 后变为（68.1 ? 16.6）ml/min，p<0.04，接受体外冠脉旁路移植术后血肌酐稀释率下降明显由（66.2 ? 18.5）ml/min 变为（76.3 ? 17.4）ml/min，p<0.04。接受非体外冠脉旁路术肝功能的状况显著好于接受常规体外循环冠脉旁路移植手术，即非体外循环冠脉旁路移植术对肾功能的损害较小，临床效果和术后恢复较好。
【关键词】冠脉旁路移植术；体外循环；非体外循环；肾功能变化
【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-418-02
随着我国卫生条件的改善，老龄化速度不断加快，同时人们的生活节奏变快，生活压力变大，人们的身体状况，尤其是肾功能障碍的发病率呈现不断增加的趋势，已经成为影响人们身体健康的主要病症[1]。据不完全统计，每年由于肾功能疾病造成的死亡病例达到120 万。肾功能障碍的发病率、昂贵的费用，严重影响到人们的身体健康和生活质量[2]。冠脉旁路移植术是治疗肾功能障碍的有效方法，能提高肾功能的状况，改善人们的身体状况[3]。
1.冠脉旁路移植术和肾脏的功能
体外循环和非体外循环的冠脉旁路移植术（coronary artery bypassgrafting）是治疗肾功能障碍的有效方法。体外循环的冠脉旁路移植术是在温度中等，心脏处于稳态和心脏处无血液流过的条件下进行的。目前这种技术已经得到广泛的应用，并在临床实践中得到检验。但体外循环旁路移植术会给患者造成后遗症，如身体出现大面积的炎症，严重时会造成多脏器功能障碍，影响患者后期的生活[4]。随着手术条件和手术技术的发展，尤其微创技术在医疗上的应用，使得手术期间不需要体外循环和心脏停止夜，在常温下完成手术，保护了心肌的同时避免了对脏器的损坏。作为保证人体内循环平衡的重要器官，肾脏，具有排毒，解毒，调节人体水分、酸碱平衡的功能。患者经过冠脉旁路移植术后会造成肾功能障碍等并发症，甚至造成死亡。肾功能损伤大都是由于血液流动阻力增大，人体酸碱平衡被打破，肾功能代谢受阻，这将给患者带来并发症和致死率变大，术后恢复时间增加。
2.资料和方法
2.1 病例和分组
从2011 年2 月到2013 年2 月期间接受冠脉旁路移植术的患者有80 例，其中男性为43 例，年龄在（64 ? 20）岁，女性为37 例，年龄在（68 ? 18）岁，血液中肌酐含量小于1.4mg/ml，没有出现过肾功能障碍病症，没有接受过与心脏有关的手术。按照循环种类（体外循环和非体外循环）将患者分为两组，每组40 人，两组患者分别接受体外循环冠脉旁路移植术和非体外冠脉旁路移植术，心脏的左室进血量为（48.2 ? 10.4）%，其中高血压患者14 人，糖尿病患者11 人；
2.2 手术方法
（1）体外循环冠脉旁路组：使用抑制心脏跳动的酶和静脉注射肝素（420U/kg），血液的活性保持时间要高于800s。通过注射器在主动脉和右心室上注射和插入使血液凝滞和心脏停止跳动的抑制液。体外循环时间（100.1 ? 18.6）min，患者接受手术后用少量肝素和鱼精蛋白质，同时摄入部分增强心肌的功能的药物。非体外冠脉旁路移植组：保持ACT 在260-310s，患者注射的肝素量在110-210U/kg。利用专门的胸骨起开器和心脏固定器，保证冠脉固定，内动脉和静脉血管和冠状动脉吻合，然后在主动脉的打一定的定位注射孔，保证主动脉和静脉连接处贴合正确。此时， 主动脉血液流动停止时间为（60.3 ? 17.7）min。
2.3 数据测量和研究
患者接受手术后，检测时间为1h、24h、48h 根据实验者的术前资料分别检测血液中血肌酐的含量，并按下面公式计算血液中肌酐的稀释度
2.术后数据分析
T0 为术前，T1 为术后6h，T2 为术后24h，T3 为术后48h，通过比较体外循环冠脉旁路移植术和非体外循环冠脉旁路移植术的血液的流动力学参数可知，两种手术前后这些参数的变化很小，见表1。患者出现肾功能发生障碍的发病率为35.64%，体外循环冠脉旁路移植术和非体外冠脉旁路移植术出现肾功能障碍的发病率为43.78%和26.42%，从数据可知体外循环造成肾功能障碍的发病率明显高于非体外移植术。两种手术24h 后患者的血液中血清肌酐的含量要高于术前检测的含量值，手术后48h 血清血肌酐含量又降到正常值。手术前后观测6h、24h 和48h 的血清中血肌酐含量值没有发生明显的变化。完成非体外冠脉旁路移植手术后24h 后，血清中血肌酐的稀释度要明显降低又原来的79.6±19.9）ml/min 变为（59.28±17.5）ml/min，p<0.04，体外循环冠脉旁路移植术的血清中血肌酐的稀释值由（71.9±18.6）ml/min 变为（83.4±19.7）ml/min。
3.总结
冠脉旁路移植手术后造成肾功能障碍发病的原因有很多种，研究表明，这与接受冠脉旁路手术前注射的抑制心脏跳动和血清流动的酶和注射液有关，也与手术过程中在主动脉注射的静脉夜有关，还与手术完成后服用的全量肝素的量和血清蛋白有关。此外，身体出现全身性炎症、非主动性无序的灌注、较低心脏跳动率综合症、术后受感染和过多的注射血清，以及患者本身可能患有肾功能障碍的疾病。体外循环冠脉旁路移植手术技术在治疗冠心病等心脏疾病的应用较广泛，技术相当成熟，治疗效果较佳。但是体外循环冠脉旁路移植术是在患者心脏停止跳动，且手术温度较低的情况下进行的，这就造成患者在手术过程中和手术完成后出现身体机能过激反应症状，如全身性炎症，导致多脏器发生损伤，如肝脏，脾肺等出现系统紊乱和脾肺间积水现象，患者出现并发症的几率增加，术后恢复较难。非体外循环冠脉旁路移植术能很好的克服体外循环冠脉旁路移植术的缺点，在患者常温下，患者心脏正常跳动的状态下完成手术，避免手术过程中脑部等脏器的损伤，同时也能降低体外循环冠脉旁路移植手术过程中的风险。通过对一定期间特定患者病例情况的研究表明：患者在接受体外循环冠脉旁路移植术后，血清中血肌酐的含量虽然没有出现明显的变化，但是血清中血肌酐的稀释率明显低于患者手术前的含量。这表明患者经过体外循环冠脉旁路移植手术后肾功能障碍的发病率较高，极易出现肾功能不全等并发症。非体外循环冠脉旁路移植术能够很好地手术过程中对脑部和肺部的损伤，手术过程中采用微创技术，患者的流血量和需血量较少，这将大大减少患者使用呼吸机的时间和术后康复时间。通过更深层次的研究表明非体外循环冠脉旁路移植术能降低对肝功能的损伤，降低肝功能不全的发病率。
参考文献：
[1]公斌.非体外循环冠状动脉旁路移植术在高龄冠心病人中的应用研究[D].山东大学，2009.
[2]宋铁牛.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术循环内皮细胞损伤的研究[D].兰州大学，2011.
[3]王石雄，李宁荫，赵启明，高秉仁.非体外循环冠状动脉旁路移植治疗高危冠心病的评价[J].中国组织工程研究，2013，05：920-930.
[4]吴朝晖，陈道中.非体外与常规体外循环冠状动脉旁路移植术的比较[J].福建医科大学学报，2007，03：249-251.
论文作者:余娜 何芬 杨容泽
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/7/24
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