（甘肃省中医院神经外科 甘肃 兰州 730050）
【摘 要】目的：探讨应用自主性颅内压升高治疗老年外伤性硬膜下积液的临床效果。方法：回顾性总结治疗48例老年外伤性硬膜下积液患者的临床资料。结果：治疗组26例，对照组22例，治疗5周后两组的总有效率分别为76.9%和77.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：自主性颅内压升高治疗老年外伤性硬膜下积液的方法并无显著优势，临床应慎用。
【关键词】颅脑外伤；硬膜下积液；治疗
【中图分类号】R742 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0579-01
外伤性硬膜下积液(Traumatic Subdural Effusion，TSE)是指颅脑外伤时，脑组织在颅腔内强烈移位，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬脑膜下间隙聚集而不能回流，逐渐形成张力性液体滞留的一种病理状态。由于老年人有不同程度的脑萎缩存在，故极易发生外伤性硬膜下积液。现对我科2011年5月至2012年10月期间收治的48例老年外伤性硬膜下积液的治疗情况作回顾性分析，以探讨采用自主升高颅内压的方法治疗老年TSE的效果，总结诊治经验。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：老年TSE患者48例，GCS评分均>8分。其中男性31例，女性17例；年龄60—79岁，平均年龄68.7岁。积液均发生在幕上，积液量均在30ml以下。其中双侧积液22例，单侧积液26例，其中额部8例，颞部13例，顶部2例，额颞部15例，额颞顶部10例。外伤原因：车祸伤29例，坠落伤9例，打击伤10例。入院时有不同程度的头痛、头晕43例，呕吐25例，意识障碍9例，偏瘫7例，语言障碍2例，癫痫发作2例，不同程度精神症状3例。以上48例患者随机分为治疗组26例与对照组22例。两组患者在年龄、性别、外伤原因、外伤至入院时间及积液量等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准：(1)存在明确的头部外伤史；(2))头颅CT显示硬脑膜下有与脑脊液密度类似的新月形均匀低密度区；(3)病变区域CT值小于20Hu，（4）无硬膜强化。
1.3 方法：对所有患者进行动态CT观察，连续5周观察积液量的变化。确诊TSE后均先采取保守治疗，包括：停用脱水剂；使用脑复康营养神经；尼莫地平扩张脑血管、改善脑微循环并行高压氧疗。治疗组在此基础上每日一次采取吹气球的方法自主升高颅内压治疗：每日将长10cm的气球匀力吹至直径30cm时停止，连续重复10次。
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1.4 疗效判定：两组治疗效果以下列标准进行判定：(1)治愈：临床症状、体征消失，复查CT示积液完全吸收；(2)有效：临床症状、体征缓解，复查CT示积液部分吸收；(3)无效：临床症状、体征无好转，复查CT示积液无变化或增加、或转化为慢性硬膜下血肿，采取钻孔引流手术治疗。总有效率=治愈+有效。
1.5 统计学处理：所有数据均采用SPSS13.0软件进行分析。组间数据比较采用X2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗5周后，治疗组、对照组的总有效率分别为76.9%和77.3%。治疗组无效的6例患者中积液无明显变化1例，积液增加2例，转化为硬膜下血肿3例；对照组无效的5例患者中积液无明显变化2例，积液增加1例，转化为硬膜下血肿2例；两组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表l：
表1 两组老年外伤性硬膜下积液患者疗效比较
组别 n 治愈 有效无效 总有效率
治疗组26812676.9%
对照组22710577.3%
3 讨论
全年龄段TSE的发生率约占颅脑损伤的1.16%[1]，其中老年人常较年轻人多见。近年来随着CT动态扫描在脑外伤诊断中的广泛应用，本病的诊断并不困难，所以对TSE的研究也越来越深入。目前认为TSE的发病因素主要有：(1)老年人颅脑创伤后双侧TSE的发病率高，可能与老年人脑萎缩的存在，使颅内游离间隙增大，颅脑损伤时，脑组织在颅腔内移动范围大，造成脑表面或脑池的蛛网膜破裂机率增加有关。而且脑萎缩本身使蛛网膜下腔脑积液增多，也是本病的发病因素[2]。(2)瓣膜学说：脑外伤致蛛网膜撕裂，形成一个面向硬膜下腔的单向活瓣，致脑脊液流入硬膜下腔不能回流，或流入硬膜下腔后，蛛网膜破裂处被血块或水肿阻塞而形成[3]。目前学者多推崇这一学说[4]。(3)渗透学说：颅脑创伤破坏了血脑屏障，毛细血管渗透性增强，血浆成份大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔，同时使积液内的蛋白含量升高，渗透压也升高，周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入积液内，导致体积不断增大而形成[5]。(4)由于额底部及额颞部骨嵴凹凸不平，同时暴力致脑组织在此部位作减速伤，从而导致运动中的硬膜和蛛网膜受力不均形成切割力，由于硬膜较韧，而蛛网膜柔软易撕裂，这样就导致脑脊液流入硬膜下腔。这也解释了TSE好发于颞额部的原因[6]。此外，蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克、缺氧、低颅压、低血浆胶体渗透压及过度脱水治疗不当也是老年人硬膜下积液形成的促进因素。
我们受到腰椎穿刺的启发，前期研究了通过吹气球的方法自主升高颅内压治疗小儿TSE，收效显著[7]。患者通过吹气球使其胸腔压力升高，上腔静脉压增加，静脉腔变小使静脉血流减慢或短暂停止，大脑的血液回流随即减慢或停止。因大脑的静脉血管非常丰富，但是动脉的血管壁较厚，血管内压力较高，供给大脑的血流量不会减少，所以在短时间内脑血管充盈，脑组织体积增加，颅内压升高。当颅内压升高的时候，硬膜下积液对硬膜的压力和蛛网膜颗粒的压力升高，对脑表面的压力也同时升高，这样就使蛛网膜血管及硬膜内层血管扩张，使其对硬膜下积液吸收增加。经过这样重复刺激，硬膜下积液就会逐渐吸收、减少，从而达到治疗的目的。故我们将此方法应用于老年人这一特殊发病人群，结果显示：通过加用吹气球的方法自主升高颅内压治疗老年人TSE与单纯常规保守治疗相比，疗效并无明显差异。我们推断：由于老年人存在不同程度的脑萎缩，使脑沟池增宽，颅腔的可容度增大。虽然在吹气球时脑血管充盈，脑组织体积增加，但萎缩形成的增大的颅内游离间隙缓解了颅内压增高所形成的填塞效应，致使脑蛛网膜血管及硬膜内层血管扩张不够明显，故硬膜下积液吸收并无显著增加。而且由于老年人血管壁增厚，弹性变差，所以升高颅内压使血管内压力增高，理论上增加了患者硬膜下积液转化为血肿的机率。
综上所述，对于老年TSE患者，通过吹气球的方法自主升高颅内压治疗并无显著优势，且存在一定风险，临床应慎用。
参考文献：
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[7]张崇岳，黄宗涛．自主性颅内压升高治疗小儿外伤性硬膜下积液的临床体会[J]．现代医药卫生，2007，27(21)：3295-3296．
作者简介：
张崇岳（1965-），男，神经外科副主任医师，研究方向为颅脑外伤及神经系统肿瘤的诊治研究。
论文作者:张崇岳,张学基,黄宗涛,卫,明
论文发表刊物:《河南中医》2015年6月供稿
论文发表时间:2015/10/19
标签：积液论文; 硬膜论文; 蛛网膜论文; 颅内论文; 颅脑论文; 老年论文; 患者论文; 《河南中医》2015年6月供稿论文;