（江苏大学附属武进医院 江苏常州 213002）
摘要：江苏大学附属武进医院急诊信息系统已于2016年11月上线，该系统建立的目的是使得系统应用起来更符合急诊工作的特点，方便、准确、快捷。本文主要分析了急诊科目前面临的问题，并对该系统的功能进行了阐述。
关键词：急诊科；预检分诊；专科电子病历；质控
【引言】
2015年，国家卫生部颁发了急诊专科质控10项指标，最新版的三甲评审标准急诊共设置7章73节标准与监测指标，通过近些年的情况来看：自然灾难、交通、生产、食品等事故呈不断上升态势，全市人口心脑血管疾病，创伤情况呈现增长，但急救资源却分布不均，医护人员明显不足，在一定程度上影响了医疗质量，也带来更多的医疗差错的可能。
1.目前急诊科存在的问题
在临床急诊工作中，急诊医师护士面对的是众多的危重、急症、非急症患者，如何在有限时间、有限信息情况下迅速识别危急患者及潜在危重患者，作出正确处理，以减少漏诊和误诊，避免医疗风险，建立急诊信息化平台便是提高急救服务水平和医疗质量安全重要途径[1]。主要解决医院面临的以下问题：
1.1 预检分诊依赖人工记录，没有评级标准，生命体征无法采集。
1.2 急诊电子病历和护理文书为纸质记录单，无结构化架构，数据无法集成，书写无专科模板，且无法长期保存，后续住院科室调阅需翻找档案。
1.3 急诊质控（三甲评审指标，卫生部指标）缺少数据，没有统计与质控分析。
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2.急诊信息化建设的内容
目前我院已开始上线了急诊信息系统并在实际工作中展开应用，主要在以下几个方面中进行建设：
2.1预检分诊
预检分诊系统需提供三种维度的判断标准：
2.1.1一套已有的广泛使用的急诊分级知识库，护士根据患者的主诉，及主诉判断标准进行统一的分诊分级，确定不同等级患者候诊时的评估需要，并通过智能提醒护士予以适时评估，保证患者得到适时诊治；
2.1.2生命体征心率、血压、呼吸频率、氧饱饱和度、体温这些数据的通过系统与医疗设备的对接完成自动采集，在后台设置一套分诊各级患者体征数据的区间，当采集的数据符合某个区间自动提示患者的级别与就诊区域，完成患者快速评级与诊疗；
2.1.3客观的定量评分系统，通过收集患者意识水平如GCS、呼吸循环和体温等数据，结合快捷的急诊评分系统统（MEWS，REMS，RTS等）自动计算患者当前分值，后台设定不同分值对应各个级别，同样完成患者的快速评级[2]。标准化的预检分级依据使分级分区不仅仅再流于经验和形式，而是为流程规范提供明确定义的决策依据。
2.2抢救/留观医护一体化
急诊的医护人员既要将精力放在抢救患者上，同时为了医疗的安全质控需记录抢救过程数据，如何便捷快速的完成急诊抢救的作业对系统的要有很高的要求。急诊科抢救工作站，需要基于抢救业务建立医护协同工作模式，实现数据的“一次录入，全程共享”最大限度降低医护人员手工录入作业。采用点选抢救模板，下拉菜单，完成抢救医嘱下达与执行；同时提供预警与提示，在关键步骤与时间质控点给予医护人员提示；自动记录患者后续治疗的去向及诊断；快捷査询与患者归类能够在百忙的抢救任务中，为医护提供方便；电子化的交班与病情交接为急诊医护工作者节省更多的时间照顾患者；设备采集平台会自动产生体温单所需的数据，减少护士手工绘图的不便；留观记录提供模板式的选择，让书写不复杂；患者医疗行为跟踪，在统一日时间轴上详细的记录每个时间点上执行的医疗措施；最终所有的数据都会在留观结构化电子病历中进行体现。
2.3急诊专科电子病历
急诊电子病历系统需采用结构化电子病历模板，无论是抢救区、留观区或普通诊疗区，各区域所采用的病历均为结构化电子病历，病历模板的书写内容和书写格式均符合卫生部印发的《电子病历系统功能规范（试行）》的功能及质量管理与控制等要求内容[3]。结构化电子病历系统可以对其相关医疗文书的内容进行检查（患者基本信息，主诉，既往史，体格检查，诊断，辅助检查，初步诊断，处理意见）确定其是否完整齐全，缺少项系统会自动发出提醒信息；整体病历设计充分考虑急诊科的工作特点，减少医生的录入时间，采用点选与自动导入方式，将患者的体格检査及检査检验与医嘱生成。
2.4质控数据统计
急诊质控管理系统基于数据仓库技术，将各个业务的孤立数据进行抽取、筛选，使之得以在急诊系统内部得到共享，从而改变以前各个系统各自为政造成的应用平台不一、应用深度不一以及信息隔离的状况。提供完善和医院病历质量管理的相关统计分析报表包含以下几种类别：
2.4.1日常使用数据统计，如来诊患者数据，绩效数据，每日交班表等
2.4.2时间数据：如分诊时间分析，抢救时间分析，留观时间分析等
2.4.3三甲评审指标数据分析等等。同时提供给护士医生方便的将数据导出为 Excel等需要格式的文件为科研分析进一步利用。
3.结语
综合上述，使用了急诊临床信息系统软件，不仅可以提高质量、保证急诊诊疗安全，必要时可以作为打官司的举证，更可以全面提升急诊科室的管理水平，实现预检有依据，电子病历结构化，做到每个环节都有章可寻、有据可查，实现急诊患者全流程管理。
参考文献
[1]朱爱群，张静平. 网络信息化在急诊分诊的应用现状和评价，循证医学，2016，17（5）：309-313
[2]陈秋菊，方方，黄萍，陈雁 急诊分诊信息系统的设计及应用，中华护理杂志，2015，8（8）：963-966
[3]李晓莉，朱国重 数字化医院建设中电子病历数据的深度应用，世界最新医学信息文摘，2017，17（78）：142
论文作者:巢,君
论文发表刊物:《航空军医》2018年4期
论文发表时间:2018/5/7
标签：急诊论文; 病历论文; 患者论文; 数据论文; 系统论文; 电子论文; 时间论文; 《航空军医》2018年4期论文;