右江民族医学院附属医院口腔科 广西百色 533000
【关键词】老年；糖尿病；口腔健康生活质量；文献综述
随着医学模式和疾病谱的改变，人们的健康观念发生了重大转变，传统的口腔疾病评价指标已不能满足今日宏观健康内涵的需要。口腔健康生活质量（OralHealth related Quality of Life（OH-QOL））作为一种较全面体现新的健康观和医疗模式的主观评价体系在此前提下应运而生，它反映了口腔疾病对患者身体机能、心理功能和社会活动等方面的影响，有利于口腔健康危险因素的追踪，以及患者预后的监测[1]。近年来，我国人口老龄化的进展加速，老年糖尿病的发病率也呈现较高的发展趋势，糖尿病导致的口腔健康问题日益严重。糖尿病患者的口腔疾病的发生，既降低患者的舒适程度又影响患者的血糖控制。患者保持健康的口腔功能，可以提高生活质量，提高社交能力，从而促进机体、心理、社会功能的健全，因此改善老年糖尿病患者的口腔健康生活质量至关重要。本文从护理的角度对老年糖尿病患者口腔健康生活质量研究近况做一综述。
1 糖尿病与口腔疾病的关系
随着糖尿病研究的深入，越来越多的研究发现糖尿病人群不仅口腔病发病率高，而且病变损害严重。研究证实糖尿病与口腔疾病的双向关系[2]，在糖尿病是口腔疾病的危险因素的同时，牙周炎作为慢性炎症对糖尿病的代谢控制具有负面影响。
1.1糖尿病对口腔健康的影响 糖尿病患者牙周炎的发生率是非糖尿病患者的29倍[3]。糖尿病患者容易并发口腔疾病是由于糖代谢紊乱及多种因素共同作用的结果，患者血糖升高，使血液的正常流动受到影响，造成血小板黏附聚集强烈抗凝因子减少，红细胞脆性增加，组织发生缺氧，最后血管内皮发生破裂，这种情况给毒素和病毒的侵害创造了条件[4]。国外学者[5]研究认为，糖尿病影响口腔疾病的发生，血糖水平在糖尿病和口腔疾病之间起了决定性的作用，血糖控制不良是牙龈炎的危险因素。来自巴拿马印第安地区的研究显示，糖尿病患者牙槽骨破坏迅速，附着丧失严重[6]。糖尿病患者机体代谢紊乱，牙周组织营养不良，局部微循环受损，导致局部组织缺血、缺氧，使牙周组织及口腔黏膜易遭受损害和发生溃疡[7]。
1.2 口腔疾病对糖尿病患者血糖控制的影响 口腔疾病对糖尿病患者血糖的控制有重要影响，牙周发炎可以导致全身慢性感染加重，糖尿病患者急性感染可以增加胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会持续到临床感染症状恢复后的数周或数月[8]。口腔疾病的发生病使口腔内组织成为炎症环境，促炎细胞因子与脂肪组织、内分泌免疫系统相互作用，引起胰岛素抵抗和胰岛β细胞结构和功能障碍，最终导致糖代谢紊乱，血糖控制不良。最近的研究发现[9]，牙周炎患者的牙周袋内存在面积广阔的内壁溃疡，炎症灶中细菌产生的内毒素和一些炎症因子（如肿瘤坏死因子、C 反应蛋白等），能通过牙周袋的破溃处，进入血液，导致患者血清中的肿瘤坏死因子、C反应蛋白水平升高，而这些炎性因子在降低胰岛素敏感性、影响血糖控制方面起着重要作用。
2 老年糖尿病患者口腔健康生活质量现况
人步入老年以后，往往会产生一些机体的衰退，口腔功能的减弱往往给老年人的口腔健康生活质量带来了负面影响[10]。老年糖尿病患者口腔健康状况常常影响到口腔健康生命质量。国外关于口腔生命质量的研究较多，美国学者[11]研究发现老年人的口腔健康生活质量较差，137例老年人中有37 %的存在严重的口腔健康问题。法国学者[12]通过临床对照研究发现，佩戴义齿12周后能有效提高老年人的口腔生命质量。国内关于老年糖尿病患者口腔健康生命质量的报道较少。许多老年人对正确的刷牙方法、牙刷选用、牙线使用等口腔保健知识缺乏[13]。我国全国第3次口腔健康流行病学调查资料显示：65～74岁人群中无牙颌率6.9%；牙龈出血率72.1%，浅牙周袋≥4 mm者占51.1%；每天刷牙2次上者25.8 %，每天刷牙1次者24.8 %；很少或从不使用牙线者99.6%；定期口腔检查为0.7 %，采取预防措施者为0.1 %；；发现牙齿有洞但不疼时不看医生者占80.8 %[14]。李翠花等[15]对306例独居老年糖尿病患者进行调查研究，结果发现有209例患者合并牙周炎，牙周炎合并症发生率为68.3％。张颜等[16]对60例老年男性糖尿病患者的研究中发现有44例发生牙周炎，患病率73.3%，56例出现牙列缺损，缺损率93.3％。近期段晓佳等[17]采用中文版老年人口腔健康生活质量评价指数（GOHAI）对天津市2所三级甲等医院住院的240例老年糖尿病患者进行调查研究，结果显示，在240例老年糖尿病患者中，GOHAI量表得分为（34.23±3.74）分，尚处于中低水平。上述数据说明目前我国老年糖尿病患者口腔卫生状况差、口腔健康状况不良、口腔健康生活质量普遍较差，需要改善，应引起口腔卫生工作者和预防保健工作者的高度重视
3 糖尿病患者口腔健康生活质量的影响因素
3.1 糖尿病病程影响患者口腔健康生活质量。段晓佳等[17]研究发现，病程≥15年的患者口腔健康生活质量评价指数总分高于病程＜15年的患者，即病程越长患者的口腔健康生活质量越差。这主要是由于糖尿病与口腔牙周疾病之间存在双向关系，患者患糖尿病的时间越长引起的牙周病变越严重，患者的口腔健康程度越差所致[18]。
3.2 患者的学历对其口腔生活质量有影响。学历为高中及以上的患者口腔健康生活质量评价指数总分低于初中及以下的患者，提示文化程度越高口腔健康生活质量越高[17]，这主要与文化程度低的患者获取糖尿病引起的口腔健康问题相关知识的能力较低，缺乏对此类问题的正确认知有关，同时与文化程度高的患者对自身的口腔健康问题较为重视，能够坚持牙齿的清洁和口腔的保健。
3.3 家庭经济状况对糖尿病患者口腔健康生活质量的影响。家庭收入≥3000元/月的患者口腔健康生活质量评价指数总分低于家庭收入＜3000元/月的患者，提示收入越高的患者口腔健康生活质量越高，家庭收入是能否长期坚持治疗的影响因素，高收入人群有能力维持长期的治疗和规律的口腔保健行为，因而口腔健康生活质量较好。
3.4 患者自身的口腔健康行为 资料显示[17]老年糖尿病患者的口腔健康生活质量受到其自身口腔健康行为的广泛影响。保持每天刷牙2次以上，每年定期看牙医2次（6个月1次）以上的患者的口腔健康生活质量明显高于不能保持的患者。牙周支持组织丧失是牙周病的重要病理特征，师天鹏等[19]的研究表明，每天刷牙2次以上的糖尿病患者，其牙周附着丧失程度较轻，每天刷牙2次以上有助于减缓患者的牙周附着丧失程度，提高糖尿病患者的口腔健康状况。因此，良好的口腔健康行为有助于改善和提升老年糖尿病患者的口腔健康生活质量。但我国老年糖尿病患者的口腔保健行为习惯较差[17]，在被调查的240例老年糖尿病患者中，有42.7%不能每天刷牙2次，60.4%不能正确选择和及时更换牙刷，89.8%不能采用正确的刷牙方式，93.8%不重视口腔检查和维护。郭红等[20]研究表明，个人行为习惯的变化受到整体行为、环境和认知3个因素的影响，良好的认知是行为改变的前提。因此，提高患者糖尿病相关的口腔健康知识的认知水平是促进患者自觉改善口腔健康健行为的有效方法。
3.5患者自身的口腔健康状况 龋齿和失牙与自我感觉的口腔健康状况和牙齿外观存在负相关关系[21]。林焕彩等[22]的研究表明，龋齿多、失牙多者与多个单项的口腔生命质量有关并对总体口腔生命质量有影响。
4 提高老年糖尿病患者口腔健康生活质量的对策
4.1 口腔保健教育。研究证实[23]，提高患者口腔保健知识是实施正确的口腔自我护理行为的必要条件。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆口腔的自我保健在保持和提高牙周健康方面发挥重要作用。虽然糖尿病健康教育在我国医院、社区开展较广泛，然而，由于糖尿病教育护士（CDES）缺乏糖尿病有关口腔疾病相关知识和口腔保健知识，导致几乎所有的糖尿病教育护士没有把口腔护理教育列入糖尿病教育课程[24]。糖尿病患者口腔健康状况不容乐观。糖尿病患者应掌握以下口腔保健知识：糖尿病与口腔疾病的关系、口腔疾病的病因，口腔疾病早期症状的识别，每日刷牙2次以上、使用牙线1次的意义，每年看牙医至少2次的重要性。因此，对老年糖尿病患者的口腔保健教育内容应包括：①糖尿病与口腔疾病的协同和促进作用，以引起患者对口腔保健的重视。②口腔保健知识。让患者明白牙结石、牙菌斑积聚是牙周病变的主要致病因素，牙龈出血、红肿是糖尿病合并牙周病变的早期临床表现，牙周病变应尽早诊治；糖尿病患者无论是否发生口腔并发症，均应每年进行口腔检查1~2次。③正确清洁牙齿。教会患者有效的刷牙方法：选择小头、软毛、磨毛的保健牙刷，将刷毛放在牙齿和牙龈交界处，使刷毛与牙齿表面呈45°角，水平短距离颤动刷毛，然后再顺着牙缝竖刷。早晚各刷牙1次，每次3min，同时结合使用牙线清洁牙缝，就能达到彻底清除牙菌斑的目的。④使用活动义齿的患者，餐后摘下假牙，漱口，并冲洗假牙，晚上入睡前认真刷牙及刷洗假牙。安装固定假牙的患者，如果出现钢丝或牙箍引起口腔或舌割伤时，应立即与牙医联系。⑤预防口腔感染。根据患者的具体情况选用漱口液，如需要改变细菌酸碱平衡者选用2 %～3 %硼酸溶液，革兰阳性菌和阴性菌感染选用0.02 %呋喃西林溶液，抑制白色念珠菌者选1%～4 %碳酸氢钠溶液，厌氧菌感染者选甲硝唑簌口液。指导患者选用有抑菌或杀菌作用的牙膏，如交替使用康齿灵、田七牙膏和两面针牙膏等。在控制血糖和抗感染的基础上，积极进行洗牙和牙周病的治疗。⑥口腔保健操。每日早上漱口后，进行叩齿运动（牙齿空咬）30次，前20次进行快速冲击咬合，后10次进行强力持续咬合，然后再次漱口。其目的是改善咀嚼肌的咬合力，刺激牙根及牙槽骨，增加其骨密度。⑦牙龈按摩。具体方法[25]：洗漱后用干净的拇指、示指轻轻按摩牙龈内外两侧，内侧用拇指，外侧用示指，每次每面30次，然后再次漱口，以促进牙周微循环，增强黏膜抵抗力。
4.2 定期牙周维护和治疗。患牙周病的糖尿病患者只有接受专业的牙周维护和治疗才能有效控制牙周炎，控制血糖，从而提高口腔健康生活质量。澳大利亚Gagliardi等[26]研究认为规范的牙齿治疗能有效提高老年人的口腔健康相关生命质量。张雪玲等[27]在研究牙齿保健对老年人口腔健康相关生命质量的影响时发现74%接受口腔治疗的老年人生命质量得到改善，改善最明显的是外观和社会交往方面。
5展望
目前，国外关于糖尿病患者口腔健康相关生命质量的研究较多，国内还缺乏此类研究。由于糖尿病患者对口腔健康重视不够，口腔状况较差，严重影响患者的口腔健康生命质量。未来的研究应着重于患者口腔保健意识的提高，以促进患者口腔健康省质量的提高。为此，糖尿病教育护士、口腔专业护士应努力提高自己专业素质，充分利用医院和社区的健康教育平台，对老年糖尿病患者采取多种形式的干预措施，以提高老年糖尿病患者的口腔保健知识，促使其建立良好的口腔卫生习惯，增进口腔健康，提高其口腔健康生命质量。
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论文作者:李佳俞
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/23
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