【摘要】探讨伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的疗效。方法 LeksellC型伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤32例，其中有病理证实的12例，经MRI诊断20例。肿瘤最大直径为2.0-5.5cm。肿瘤边缘剂量为9-15Gy，平均12.4 Gy。肿瘤中心剂量为18-30Gy，平均24.8 Gy。随访时间12-112个月，平均52个月。结果 9例基本消失，19例明显缩小，4例变化不明显，无增大病例。结论 伽玛刀是治疗术后残留，中小型体积及不能耐受手术海绵状血管瘤的有效方法之一。
【关键词】伽玛刀；海绵窦；海绵状血管瘤
【中图分类号】RA 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0000-02
The clinical analysis of gamma knife treatment for 32 cases with cavernous sinus cavernous hemangiomas
HU Xiang-hua, QI Hong-xiang, YU Lei
(Department of Neurosurgery, Zibo Wangjie Cancer Hospital, Zibo 255213, Shandong)
【Abstract】 Objective To discuss the curative effect of gamma knife treatment of cavernous sinus cavernous hemangiomas.Method 32 cases with cavernous sinus cavernous hemangiomas were treated with LeksellC gamma knife, including 12 cases confirmed by pathology and 20 cases diagnosed by MRI. The maximum diameter of tumor was 2.0-5.5cm. The tumor margin dose ranged from 9 to 15 Gy,mean 12.4 Gy. The tumor central dose ranged from 18 Gy to 30 Gy, mean 24.8 Gy.The radiological follow-up period was12-112 months, mean 52 months.Results Imaging findings revealed: of the 32 tumors, 9 almost disappeared, 19 decreased markedly in size and 4 kept stable,without increasing cases. Conclusion It is one of the effective methods for postoperative tumor residual, small and middle-size cavernous sinus cavernous hemangioma,or for patients who are not suitable for craniotomy.
【Key words】 Gamma knife ;Cavernous sinus; Cavernous haemangiomas
海绵窦海绵状血管瘤是一种少见的海绵窦区血管性肿瘤，占颅内血管畸形的0.4%-2.0%，占海绵窦病变2%-3%[1]。 由于肿瘤位于海绵窦，靠近多组颅神经，血供丰富，手术非常困难，术中出血多，术后致残率高[2]。淄博万杰肿瘤医院自1999年10月至2012年9月采用Leksell C型伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤32例，经长期随访。现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 临床资料：
我院自1999年10月至2012年9月采用Leksell C型伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤，并经长期随访32例。其中男性12例（37.5%），女性20例（62.5%）；年龄28~70岁，平均42岁。12例经开颅手术并获取病理，肿瘤切除范围10%-80%不等，20例经MRI平扫及强化诊断。病史3月-3.5年，初次就诊时的症状及体征：头痛，头晕16例，面部感觉异常6例，患侧眼睑下垂4例，复试及眼球活动障碍8例，视力下降及视野缺损6例，眼球突出3例。
1.2．影像学检查：
MRI平扫小肿瘤位于海绵窦，大肿瘤横跨鞍区及海绵窦，大部分位于海绵窦区，小部分位于鞍区，呈“葫芦形”或“哑铃型”，边界清楚，信号均匀，呈略等或长T1、长T2信号。增强扫描后肿瘤呈均匀明显强化，周边脑组织水肿不明显。
1.3 治疗方法：
在局部麻醉下安装Leksell立体定位头架，定位采用美国GE1.5T或3.0T核磁共振T1加权像轴位增强薄层扫描，层厚2～3mm。将定位图像传入Lekseu Gamma P1an计划系统，由临床医师和伽玛刀物理师共同设计完成治疗计划。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用Leksell C 型伽玛刀，选用4mm、8mm准直器， 40%-60%的等剂量线包绕靶区，肿瘤周边剂量9-15Gy，视神经及视交叉剂量小于9 Gy，视束及脑干剂量均小于12 Gy，计划完成后进入治疗系统。伽玛刀治疗完成后次日出院。
1.4 随访：
伽玛刀治疗后前3年建议每半年-1年复查平扫及强化MRI，3年后根据具体情况可每1-2年复查一次MRI。一般认为经线1.0-2.0mm的变化提示肿瘤20%体积的变化[3] 。以体积减少25%左右判定肿瘤明显缩小的标准，体积较伽玛刀治疗前缩小>90%，为肿瘤基本消失，缩小程度介于25%-90%之间为明显缩小，变化<25%为无变化，肿瘤体积较伽玛刀治疗前增大25%为肿瘤增大[4]。
2 结果
本组32病例患者均得到随访，随访时间12-112个月，平均52个月，所有患者均行头颅强化MRI检查。28例患者临床症状不同程度缓解或消失，临床症状开始缓解的时间多数在伽玛刀治疗后3-6个月。有2例患者在伽玛刀治疗后3月出现面部麻木症状加重，给予甘露醇及地塞米松治疗一周后好转。手术后出现眼睑下垂及眼球活动障碍的4例患者伽玛刀治疗后无明显改善。强化MRI检查结果：9例基本消失，19例明显缩小，4例变化不明显，无增大病例。9例基本消失的病例中肿瘤最多直径均小于3 .0cm， 13-15Gy的等剂量曲线包绕整个肿瘤靶区。4例变化不明显的病例中肿瘤最直径均大于4.5 cm，其中1例患者在伽玛刀治疗后2年行开颅手术，术后病理显示肿瘤内血管内皮增生，窦内有血栓形成。2例患者分别在伽玛刀治疗1.5年、2年后再次选择伽玛刀治疗，6个月后复查肿瘤缩小。1例选择继续观察。
3.讨论
颅内海绵状血管瘤是一种先天性血管畸形性良性肿瘤, 分为脑内与脑外2种类，脑内型可位于脑实质任何部位, 而脑外型较少见,多位于鞍旁海绵窦区,约占颅内海绵状血管瘤的0.4%-2.0%,属一种特殊类型的海绵状血管瘤, 主要见于40岁左右的中年人,女性明显多于男性[5]。此发病隐蔽，临床表现缺乏特征，术前误诊率高[6]，临床首发症状主要表现为颅内压增高所致的头痛头晕，海绵窦内颅神经受压所出现的相应症状，特别是第Ⅲ,Ⅵ对颅神经，肿瘤继续增大时压迫视神经及视交叉出现视力下降视野缺损。CT、MRI为诊断此病的主要检查方法，CT表现为海绵窦区及鞍区等密度或略高密度肿块，内小外大的“葫芦型”，边界清楚，信号均匀，强化明显，可见临近骨质破坏信号，瘤体内钙化极少见，本组32例患者中，有26例行头颅CT检查，未发现瘤内钙化。MRI信号表现为:略等、长T1，长T2信号，T2像上肿瘤信号与脑脊液信号相近，增强扫描后肿瘤呈明显均匀强化，无“鼠尾征”。 伍犹梁 梁军潮等[7]总结海绵窦海绵状血管瘤的几个典型表现为：肿瘤呈分叶状；T2高信号（接近脑脊液）；无钙化；增强延迟强化；病侧颈内动脉虹吸段向下推移并形成假包绕现象；放射治疗后短期缩小。海绵窦海绵状血管瘤与海绵窦区的脑膜瘤、神经鞘瘤难以完全鉴别，脑膜瘤多有“脑膜尾征”，伴有卵圆孔扩大者多考虑神经鞘瘤。由于以前检:查方法的局限性和对其影像学表现认识不足, 通常术前很难对其定性诊断, 往往误诊为脑膜瘤[8] 。本组32例患者中开颅手术12例，术前诊断脑膜瘤者3例，术后病理证实为海绵状血管瘤。
海绵窦海绵状血管瘤首选的治疗方法为开颅手术。由于此部位解剖关系复杂，肿瘤本身血供极其丰富，手术全切困难，术后并发症多，致残率高。随着伽玛刀设备的普及，应用伽玛刀治疗海绵窦海绵状血管瘤的病例越来越多，并取得了良好的治疗效果。刘阿力等[9]认为治疗小的或术后残留的海绵窦良性肿瘤伽玛刀是首选治疗方案，并发症少。本组32例患者，肿瘤基本消失或缩小者28例，占数的87.5%，无增大病例，未发现因伽玛刀治疗而出现新的长期性放射并发症。分析本组病例，肿瘤越小，与视神经关系越远，治疗效果越好。13-15 Gy等剂量线包全整个肿瘤靶区的治疗效果好。巨大型肿瘤（最大直径大于4.5 cm）由于压迫视神经及视交叉，靠近此处的肿瘤伽玛刀只能给到视神经的耐受剂量9Gy，治疗效果差，本组4例无变化的病例均属此种情况。剂量低于11 Gy，肿瘤控制差。本组病例2例行2次伽玛刀治疗，6个月后复查，肿瘤均出现不同程度的缩小。最长随访2年，未发现新的并发症。对于海绵窦海绵状血管瘤的2次伽玛刀治疗安全性，本组病例较少，随访时间短，有待于进一步验证。本组病例未选择体积分割。
综上所述，伽玛刀治疗术后残留，中小型体积及不能耐受手术海绵状血管瘤安全、有效。特别是对直径<3.0㎝的肿瘤可考虑为首选治疗方案。
参考文献
[1] Chou CW, Wu HM, Huang CI,et al. Gamma knife surgery for cavernous hemangiomas in the cavernous sinus. Neurosurgery,2010,67:611 -616;discussion 616．
[2] 罗世琪，马振宇，谢坚，等.中颅窝脑外海绵状血管瘤 [J].中华神经外科杂志,1993 ,9（6）:318-320．
[3]李龄.听神经瘤.北京：人民卫生出版社，2002:124-126.
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[5]Vogler R, Castillo M.Dural cavernous angioma: MR features[J].AJNR,1995,16(4):,773-775.
[6]杨纪周，张斯佳，陈勇.海绵窦海绵状血管瘤的 CT、MRI 诊断和鉴别诊断 [J].中国CT和MRI杂志，2006,（5）：46-49.
[7]伍犹梁,梁军潮,等.海绵窦海绵状血管瘤的影像学特点及伽玛刀治疗[J].中华神经外科杂志，2011, 27(10):996-999.
[8]Tannouri F ,Divano L,Caucheteur V,et al. Cavernous haemangioma in the cavernous sinus case report and review of the literature[J].Neuroradiology,2001,43(4）：317-320.
[9]Liu AL,WANG C, SUN S, et al. Gamma knife radio surgery for tumors involving the cavernous sinus [J]. Stereotact Funct Neurosurg,2005,83（1）:45-51.
论文作者:胡祥华,亓红香,于雷
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第42期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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