【关键词】奥马哈系统；冠心病；护理描述；应用分析
护理语言是临床护理工作中重要的工具，其所扮演的不同护理角色对于保证护理质量具有重要意义。应用标准化护理语言可规范护理文书书写，优化护理服务，使护理工作更好促进患者疾病康复。奥马哈系统是国际护士学会工人的标准化护理语言，现阶段已经广泛应用在临床护理、社区护理、延续护理和护理研究等护理领域中，应用在慢性管理中效果显著[1]。本文研究奥马哈系统与冠心病患者护理描述的吻合程度，总结如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
抽取我院在2018年4月~2019年10月接受住院治疗的84例冠心病患者的护理资料。纳入标准：患者均确诊为冠心病，经皮冠状动脉造影检查提示血管狭窄程度在50%以上；经过治疗后病情稳定，意识良好，可独立沟通。所有患者护理记录完整，具有研究代表性。排除标准：护理记录模糊、字迹模糊、缺页等。患者中男性49例，女性35例，年龄在43~67岁之间，平均（59.4±0.7）岁。
1.2研究方法
1.2.1研究工具
奥马哈系统是标准化护理实践分类系统，主要用于改善临床实物、规范文书书写质量、强化护理信息管理系统等。奥马哈系统主要分为问题分类、处置干预和结局评价三个重要子系统。①问题分类：包含社会心理、环境、生理和健康行为四个主要层面，细分为42个常见护理问题，可全面评估患者的病情和清洗状态等，关注护理内容[2]。②干预系统：包含健康宣讲、咨询指导、治疗程序、个案管理与监督五个主要层面，细分为75个干预目标和一个预补充方面。③结局评价：包含认知、行为和状况三个主要层面，每个层面分为5级度量尺度。奥马哈系统提供一个全面的护理框架，以健康问题为基本护理指导，根据分类系统对患者进行评估，随后采用干预系统对患者进行护理干预，最后应用结局评价对整个护理环节进行有效评价，为护理人员提供一个清晰的护理思维方式[3]。
1.2.2研究方法
本次研究以回顾性分析方式，采用内容分析法和交叉映射法分析奥马哈系统与冠心病患者护理记录内容的吻合程度。从冠心病患者的护理记录中分类提取护理问题、发病症状和生命体征的具体描述，对比奥马哈系统中的问题分类和干预系统中的具体条目。
1.3评价标准
对比冠心病患者护理记录与奥马哈系统的吻合程度，主要分为3级标准，完全吻合：患者护理记录中的分析条目与奥马哈系统中的概念描述相一致；部分吻合：护理记录中的一部分护理记录与奥马哈系统中的概念描述相一致；不吻合：冠心病患者护理记录中的分析条目与奥马哈系统中的概念描述不一致。
2 结果
从冠心病护理记录中共包含526条护理问题，常见护理问题有：呼吸系统问题、胸痛及肢体疼痛、循环系统问题、视物模糊、不健康生活方式、超重、消化系统疾病、睡眠紊乱、精神紧张和便秘等。回顾冠心病患者主要护理措施主要有术后伤口护理、循环系统护理、治疗性活动、静脉通路置入、促进健康行为、用药后观察、饮食护理、情绪管理、药物介绍、呼吸系统护理、心理护理、生活方式指导和睡眠改善。冠心病护理记录与奥马哈系统完全吻合85.53%，部分吻合11.84%（总吻合率96.01%），不吻合2.63%，详见表1.
表1 护理记录与奥马哈系统吻合程度数据对比（n,%）
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3 讨论
护理记录是护理人员客观、真实的记录患者住院治疗期间的护理和病情进展情况，具有医疗法律效益。从当前临床护理上看，护理文书记录存在不规范、完整性不足、不及时、准确性低等问题，未能体现疾病专科护理的特点，影响患者疾病康复。冠心病患者的护理记录中所记录的护理问题主要为患者疾病症状体征，包含躯体疼痛、循环系统和呼吸系统等[4]。这些问题反映出护理人员重视疾病护理，疏于对患者心理、健康行为等方面的护理。在护理文书记录时缺少客观指标，主观性语言出现频率较高，如“病情稳定”、“疼痛缓解”等。
奥马哈系统可多维度、多角度对患者进行评估，为患者疾病康复提供科学、规范的护理框架，全面、动态的解决患者健康问题，实施有效干预措施，及时进行效果评价。从本次研究分析可见，冠心病患者护理记录与奥马哈系统总吻合率为96.01%，表明奥马哈系统完整，与临床护理记录一致程度较高。
综上，奥马哈系统与冠心病患者护理描述的吻合程度高；奥马哈系统可全面评估患者的心理、生理、健康行为和环境状态等存在的护理问题，并给予针对性的护理指导，使护理体现出专科特点，促进患者疾病康复。
【参考文献】
[1]马晨姣.基于奥马哈系统的个案管理模式在冠心病合并糖尿病PCI术后患者中的应用[J].当代护士(中旬刊),2019,26(03):37-40.
[2]刘司琪,肖月兰,陈瑶,陈璐.基于奥马哈系统的延续性护理对冠心病患者服药依从性及预后的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志,2019,7(22):104-105.
[3]张蜜,李小妹,袁甜甜.奥马哈系统在冠心病护理中的应用进展[J].循证护理,2019,5(11):984-987.
[4]彭丽娟,陈颖,徐飞.以奥马哈系统为指导的个体化护理对老年冠心病患者的影响[J].护理实践与研究,2017,14(12):7-9.
论文作者:郭,媛
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/22
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