（甘肃省武威肿瘤医院；甘肃武威733000）
【摘要】目的: 探讨结肠镜诊疗后并发缺血性结肠炎的原因和诱发因素、临床特点及治疗。 方法: 回顾结肠镜诊疗后并发缺血性结肠炎的2例临床资料及治疗过程，结合文献进行分析。结果:2例患者在结肠镜诊疗后并发缺血性结肠炎，出现了典型的临床表现，经结肠镜复查明确诊断，内科充分治疗后症状体征消失，出院后动态随访，复查肠镜预后良好。
结论: 结肠镜诊疗后并发缺血性肠病在临床上少见，发生时与结肠镜诊疗后的其他并发症的症状重复，对疑似病例要分析原因和及时诊断治疗，预后良好。
【关键词】 结肠镜诊疗 缺血性结肠炎 文献复习
【Abstract】
Objective:To investigate the causes,inducement,clinical characteristics and treatment of ischemic colitis after colonoscopy diagnosis and treatment.
Methods:To review the clinical data and treatment process of 2 cases of ischemic colitis after colonoscopy diagnosis and treatment,and to combine with current literature to make an analysis.
Results:Two patients had typical symptom with iscemic colitis after colonoscopy diagnosis and treatment. The diagnosis was confirmed by colonoscopy,and the symptoms and signs disappeared after adequate medical treatment.After follow-up,the patients had favorable prognosis by colonoscopy.
Conclusion:The iscemic colitis after colonoscopy diagnosis and treatment is rate in clinical practice.It is repeated with other complications after colonoscopy.The cause of suspected cases should be analyzed and diagnosis and treatment timely.The prognosis is good.
【Key words】: colonoscopy diagnosis and treatment, iscemic colitis , literature review
缺血性结肠炎/结肠缺血（ischemic colitis，IC）是各种原因导致结肠血液供应不足而致不同程度的肠壁局部组织坏死和具有一系列临床症状的疾病，属于缺血性肠病（ischemic bowel disease，IBD）的一个亚型，主要累及结肠[1]。随着结肠镜诊疗的人数不断增多、人口老龄化、诊疗者伴随基础疾病的增多，结肠镜诊疗后肠功能紊乱、菌群失调、出血穿孔等报道等较多，但结肠镜诊疗后IC报道少见。本文就近期我院的2例结肠镜诊疗后发生IC患者的临床资料进行总结，结合文献对该病发病的原因和诱因及临床特点进行探讨，加深对结肠镜诊疗后并发IC的诊治的认识，避免漏诊、误诊和延误诊治。
1病例简介
1.1病例一，患者，男性，44岁，主因“间断性胸骨后胀痛3年，加重一月”门诊以“贲门息肉，反流性食管炎（LA-B）”收住入院。既往无慢性病史，无手术史。入院后贲门息肉切除前的检验、检查无异常。第二天行贲门息肉内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)及结肠镜体检，胃肠镜诊疗后6小时出现左下腹疼痛，排粉红色血水一次，量约80ml，查体：生命体征平稳，心肺未及异常，腹部的阳性体征有：肠鸣音7次/每分，左下腹压痛，无反跳痛。急查血常规示：红细胞4.62×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板176×109/ L，白细胞11.1×109/L，N%74.2% ，凝血功能:D二聚体测定1.60ug/ml，腹部平片提示肠道内积气，急诊电子胃肠镜提示：贲门息肉EMR术后创面状态、缺血性结肠炎（乙状结肠）[图组一]。 行扩容（低分子右旋糖苷）、预防感染（头孢曲松钠）、活血（丹参注射液)、调节肠道菌群（双歧杆菌）等治疗后，第三天症状缓解、体征消失，出院后动态随访，两月后复查肠镜正常。
1.2病例二，患者，女性，73岁，主因“体检发现结肠多发息肉一月”就诊，为行内镜下息肉切除而收住入院。既往患者有“高血压病史八年、最高血压为170/130mmHg，服用硝苯地平缓释片20mg一天一次降压治疗，血压维持在135/
80mmHg左右，七年前有阑尾手术史，四年前有“腔隙性脑梗死”病史，近期无阿司匹林服药史”。体重指数（BIM）为26，入院后术前检验检查未见明显异常。第二天行结肠多发息肉EMR或电凝电切治疗，息肉切除术后4小时出现腹部胀痛症状，2小时内排出红色血水两次，总量约200ml，查体：HR95次/分，BP150/85mmHg，R16次/分，T37.5，心肺未及异常，左中下腹压痛明显，肠鸣音亢进，7次/每分。急查血常规示：红细胞14.32 ×1012/L，血红蛋白118g /L，血小板172×109/ L，白细胞13.5×109/L，N%78.3% ，凝血功能：D二聚体测定2.10ug/ml，腹部立位平片提示肠道内积气大量，电子肠镜检查提示[图组二]：结肠多发息肉切除术后创面状态（横结肠1处、降结肠2处、直肠2处）、缺血性结肠炎（降、乙状结肠）。 行补液、扩容（低分子右旋糖苷）、预防感染（头孢曲松钠）、解除血管痉挛（前列地尔)、调节肠道菌群（双歧杆菌）等治疗后，用药六天后症状缓解、体征消失，出院后动态随访，两月后复查肠镜正常。
2.讨论
本文两例患者均为结肠镜诊疗后并发IC，其中一例中年患者，无基础疾病史，在切除贲门息肉同时例行肠镜检查，说明非中老年患者在行结肠镜诊疗，也可引起缺血性肠病。追问病史，考虑发生IC与不规范使用肠道清洁液和因清洁不充分自行服用接触性泻剂及饮水量过少有关，而此患者也是贲门息肉切除术后患者，在术后出现腹痛和血便时，临床上常误以为息肉切除术后的创面渗血或出血。另一例为结肠多发息肉治疗患者，有心脑血管基础病史及腹部手术史，术后出现腹痛及血便的表现，发生IC考虑与基础疾病和肥胖有关。在诊断时，很容易误诊为肠息肉切除术后渗血、出血、穿孔。两例患者在术后急诊肠镜诊疗前和出血原因未明时，如果误诊，若给予给予止血药和收缩血管的药物治疗，无疑会加重贻误病情和进一步治疗。
结合诊治体会及文献，我们认为结肠镜诊疗并不是引起IC的主要因素，而是受多因素影响、共同作用的结果。结肠镜诊疗后发生IC的可能因素有：(1)中老年诊疗者且伴有基础疾病[2]。如动脉粥样硬化、血管免疫性疾病、糖尿病及血液系统疾病和高血压病等。(2)肠管及肠腔外因素[3]。肠管的生理结构变异、肠腔内外压力异常、肠蠕动等异常，均能导致肠壁的血供、血氧降低，造成性肠黏膜缺血性损害。(3)肠道清洁剂的不合理选择及不正确应用。不正确选择、合理应用肠道清洁剂，可引起体液丢失、血液黏稠度的增高易导致肠系膜血管的血供血氧降低，可诱发该病。(4)肠镜消毒不规范[4]。肠镜消洗时间不足造成肠镜内腔外皮戊二醛残留，与肠隐窝上皮细胞接触后，可引起组织坏死或罕见的过敏反应。(5) 部分普通肠镜检查者清醒状态下精神过度紧张，致使肠道、血管异常痉挛，诱发肠道缺血。(6) 内镜操作手法。操作过程中的钩拉、解袢、滑镜等手法不当、长时间操作，以及过度注气（压力超过30mmHg)和退镜过程中未充分吸气减压，可诱发或加重结肠缺血[5]。(7) 长期服药或诊疗后用药[6,7]。服用部分药物可增加结肠镜诊疗后IC的发生，胃肠镜诊疗后，部分患者使用止血药物可诱发或加重IC发生。
IC具有以下临床特点[2]，可发生在各年龄阶段，多见于50岁以上的中老年就诊者，且患多有心脑血管、代谢性和血管免疫性等疾病史，发作时能引起进入肠管微循环血流量的障碍或减少，无法满足肠管代谢生理需要，导致该病的症状体征出现。缺血部位多见于左半结肠，而结肠脾区、降乙结肠为主的缺血病变在临床上约占80%。约60%以上患者有脐周、左下腹或左腹部疼痛，多为轻重不一的突发性疼痛，进餐后可诱发加重。腹痛多伴随便意，部分患者在24小时内排出红色或暗红色与粪便相混合的大便，其他伴随症状有恶心、厌食、呕吐、低热、腹胀乏力等。体格检查可有脉搏加快、左下腹轻度或重度压痛、叩诊呈鼓音等表现。出现腹膜炎的体征时多提示肠梗死，肠鸣音由亢进逐渐减弱甚至消失。
实验室检查患者多有外周白细胞和中性粒细胞增多，出血严重者可有血色素和血小板的降低，也可有D二聚体升高，血沉增高、血清转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等升高表现，粪便检查有红细胞及脓细胞，但培养无致病菌。仪器检查方面：内镜表现为粘膜充血、瘀斑、水肿、血管网消失，粘膜下处出血粘膜呈暗红色或暗紫色，可有粘膜坏死脱落形成、溃疡，多沿肠系膜侧分布，病变部位与正常肠端之间界限清楚，活检不易出血。血便期尤其是发病72 h内行结肠镜检查对诊断此病、确定病变的范围及病变的阶段尤为重要；在病变早期，X线检查有肠管局限性痉挛，之后可见肠道内积气、肠管阶段性扩张、缺血部位肠端结肠袋消失、龛影等表现；选择性动脉血管造影有助于了解具体的缺血肠段，同时也是重要检查治疗手段，一般为外科手术提供依据；而CT和彩超检查有助于肠系膜静脉血栓的诊断[2，8]。
一旦确诊为IC，一般治疗包括禁食、吸氧（重症者高压氧治疗）、避免应用收缩血管及止血药物、补液扩容等。轻症者可应用活血、抗凝溶栓药物、扩血管药物、抗生素及调节肠道菌群、消泡剂等，有效治疗具有恢复快的特点。若经内科保守治疗，症状无改善、体征逐渐加重或重症患者及有并发症者可考虑介入给药和外科干预治疗[2，9]。
综上所述，IC在结肠镜诊疗后临床少见，发生时症状体征与原发疾病或并发症症状、体征相重合，易漏诊、误诊或贻误治疗。虽然现在我国结肠镜诊疗的医疗质量、操作诊疗水平较以前有大幅度的提高，但随着肠镜诊疗技术的广泛应用和我国人口的老龄化，结肠镜诊疗后并发IC的发病率会逐渐增加。在面对结肠镜诊疗后患者出现IC的症状体征时，应警惕IC发生的可能，除考虑发生IC的可能因素外，还要及时明确诊断，早期治疗，提高对该病的治疗效果，获得良好预后[10]。
参考文献
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作者简介：刘金殿，男，汉族，1979年11月出生，主治医师，2005年毕业于兰州大学临床医学系，2018年毕业于青海大学研究生院，研究方向消化系统疾病及内镜诊疗。
论文作者:刘金殿,张文鸿,朱筱兰 李明,高海燕,王贵皓
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月16期
论文发表时间:2019/11/26
标签：结肠论文; 缺血性论文; 息肉论文; 结肠镜论文; 体征论文; 患者论文; 肠道论文; 《医师在线》2019年8月16期论文;