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【摘要】目的：了解老年耐利福平肺结核病人的临床特点。方法：回顾性分析53例老年耐利福平肺结核病人的临床症状、胸部影像学特点及耐药性情况。结果：53例病人男女比例约2:1；初治24例，复治29例；临床症状以咳嗽、咳痰为最常见症状，半数病人伴有发热、乏力、消瘦等结核中毒症状；合并糖尿病者13例，低蛋白性营养不良者11例；胸部CT显示52例病人的病变累及3～5个肺叶，46例伴有空洞形成，13例存在肺毁损；老年复治RR-TB病人同时耐异烟肼、链霉素或莫西沙星的情况多于初治者。结论：老年耐利福平肺结核病人合并症多，肺部病变重，复治病人耐药情况复杂，临床医护人员应重视对此类病人的诊治。
【关键词】肺结核；耐利福平结核病；老年人
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0137-02
肺结核在老年人群中患病率高，而耐药结核尤其是耐利福平结核病治疗困难，应得到临床医护人员的重视。本文回顾性分析53例老年耐利福平肺结核（RR-TB）病人的临床特点，以提高对该病的认识。
1.对象与方法
1.1 研究对象
收集2013年3月至2017年6月我科收治的结核分枝杆菌培养阳性且药敏试验提示对利福平耐药，年龄≥60岁的病人53例，总结和分析其临床表现、胸部影像学特点及耐药性情况。
1.2 诊断标准
结核病的诊断符合《中华人民共和国卫生行业标准－肺结核诊断（WS 288-2017）》[1]。耐药性的分型符合《耐药结核病化学治疗指南（2015）》：以经药敏试验证实所感染的结核分枝杆菌菌株至少对利福平耐药的患者为耐利福平结核病（RR-TB）[2]。
1.3 统计学方法
数据比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 临床表现
53例病人男36例、女17例，约为2:1；年龄60～86岁，平均68.7±7.55岁；初治24例，复治29例，复治病例既往抗痨时间为1～138月（平均19.6月）。最常见的临床表现依次为咳嗽44例，咳痰40例，消瘦22例，纳差20例，咯血19例，乏力18例，发热14例，气促10例，胸痛4例。合并糖尿病13例，尘肺4例，慢性肾病2例，低蛋白性营养不良11例，贫血12例。
2.2 影像学特点
53例老年RR-TB病人的胸部CT皆表现为继发性肺结核；其中只有1例病灶局限于一个肺叶内，其余皆累积3～5个肺叶。伴有空洞形成者46例，形成支气管扩张19例，存在肺叶毁损13例。
2.3 耐药性特点
药敏试验显示为单耐利福平者8例；为耐多药结核（MDR-TB）43例，广泛耐药结核（XDR-TB）2例。老年RR-TB病人的耐药情况见表，复治RR-TB病人中同时耐异烟肼、链霉素、莫西沙星的多于初治者。
注：MDR-TB：耐多药肺结核，指至少同时对异烟肼和利福平耐药；XDR-TB：在耐多药基础上至少同时对一种喹诺酮类和一种二线注射类抗结核药物耐药。H：异烟肼；E：乙胺丁醇；S：链霉素；Am：阿米卡星；Cm卷曲霉素；Ofx：氧氟沙星；Lfx：左氧氟沙星；Mfx：莫西沙星
3.讨论
结核病自古是威胁人类生存和健康的最常见传染病之一，我国又是世界卫生组织统计的全球结核病和耐药结核病高负担国家之一[3]。全国第五次结核病流调显示我国肺结核的患病率遂年龄增长而增加，老年肺结核病人呈现患病率、痰菌阳性率高、治愈率低的特点[4]，随着人口年龄化进程的加剧，老年结核病人的数量将逐年增加。而耐药结核的出现和传播又进一步加剧了结核病在老年人群中的流行，其中尤以耐利福平结核（RR-TB）治疗困难、预后差、治疗费用昂贵，严重威胁了老年人群的健康情况，增加了家庭和国家的医疗支出。
老年肺结核病人多起病隐匿，临床症状不典型，发病早期常被误诊为普通肺炎，导致抗结核治疗不及时，病情迁延[5]。本次研究显示多数老年RR-TB病人以咳嗽、咳痰等呼吸道症状为最常见表现，伴有典型发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状者约占一半。大部分老年RR-TB病人就诊时胸部影像学已表现为多肺叶广泛受累，本次研究中约五分之四的病人存在肺部空洞形成，四分之一的病人已存在肺叶毁损。合并基础疾病多、营养情况差是老年RR-TB病人的另一重要特点，本次研究中约四分之一的病人合并糖尿病或慢性肾病，四分之一的病人存在低蛋白血症或贫血等营养不良情况。伴随年龄增加而来的细胞免疫功能减退，以及合并糖尿病、慢性肾病、营养不良等多种情况，既增加了老年人的结核病易患因素，也降低了抗结核治疗的效果和对药物不良反应的耐受能力，一定程度上导致了病情的迁延不愈。结核分枝杆菌产生耐药性源于药物压力下与耐药相关基因突变体的自发产生和积累，不规律的用药史是耐药结核病产生和流行的最重要因素；利福平是抗菌药物最强、使用时间最长的一线核心抗结核药物之一，其在抗结核治疗方案中的地位举足轻重，但老年病人用药过程中更易出现胃肠道反应、肝功能损害、白细胞减少等不良反应，常因难以耐受而导致治疗的中断，加速了耐药的产生。本研究中老年复治RR-TB病人多于初治者，复治病人同时耐异烟肼、链霉素的情况显著多于初治者。
综上所述，老年耐利福平肺结核病人的临床表现以呼吸道症状常见，合并糖尿病及营养不良的情况多见；胸部影像学表现为病灶广泛，空洞常见；老年复治RR-TB病人同时耐异烟肼、链霉素的情况多于初治者。
【参考文献】
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．中华人民共和国卫生行业标准－肺结核诊断（WS 288-2017）.卫计委官网,2017.
[2]中国防痨协会．耐药结核病化学治疗指南（2015）[J].中华防痨杂志，2015，37（5）:421-469.
[3] World Health Organization．Global Tuberculosis Report 2017［M］．Geneva：World Health Organization，2017.
[4]全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34:485-508.
[5]马屿,黄学锐．老年人肺结核的临床特点及诊治对策［J］．中华老年医学杂志,2006,24（6）:406-409.
作者简介：时正雨（1986年8月-）,男，四川成都，硕士研究生，医师，研究方向：呼吸病学和结核病学.
论文作者:时正雨,周瑜
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第26期
论文发表时间:2018/10/16
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