个人社会经济状况对武汉市居民参加社会医疗保险的影响的研究，本文主要内容关键词为：武汉市论文,社会论文,经济状况论文,医疗保险论文,居民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号 R-05；F840.684 文献标识码 A
2000年武汉市开始城镇社会医疗保险（简称医保）改革，截至2004年12月，全市户籍总人口785.9万人中的19.88％，即156.2万人口参保。为了解此改革对城镇居民就医的影响及其社会评价，笔者于2004年7 月对武汉市部分城市居民进行了抽样调查，鉴于武汉市医保制度近期基本未作调整，故调查结论仍具有很高参考价值。
1 调查的基本情况
调查组在武汉市12所医院，按照该市人口年龄构成比例，对来往人群随机抽取调查对象，采用自编的“武汉市医保制度社会评价情况问卷调查表”，运用现场问卷方法进行。接受调查者共531人，女性236名，男性295名， 分别占被调查人口的44.4％和55.6％；个人月收入400元以下的占25.34％，400至1000元的占33.62％，1000至2000元的占31.36％，2000元以上的占9.68％；已参加医保的156名，占被调查人口的29.38％，参加商业医疗保险的30名，参加公费医疗的109名，参加劳保医疗的28名，而未参加任何形式的医疗保险，其数量占到被调查人口的38.98％。
1.1 社会经济地位差异对市民参保的影响
为了解医保实施后对患者看病就医的影响，笔者询问了被调查对象中已参保人员加入医保前后医疗保障状况的差异，主要从以下7个方面进行了调查，见表1。
表1 参加社会医疗保险前后的医疗保障状况对比
就医次数 年均医疗医疗负担就医 就诊繁易医患关系 医疗保障
费用 自由度 程度 水平
有所改善
15.63％
19.38％ 24.53％ 23.90％
22.15％ 25.64％
34.17％
没有什么变化
71.25％
51.25％ 35.74％ 48.43％
43.04％ 53.85％
41.77％
有所恶化
13.12％
29.37％ 39.73％ 27.67％
34.81％ 20.51％
24.06％
总计
100％ 100％
100％
100％ 100％
100％ 100％
从表1反映，多数人参保后医疗保障状况基本没有发生改变， 但普遍反映医保未在降低医疗费用、减轻医疗负担、提高就医的自由度以及简化就诊程序上起到良好效果，反而有较高比例的被调查者认为这几个方面情况还有所恶化，尤其表现在医疗负担这1项上，有39.73％的参保者觉得医疗负担加重了。值得注意的是，认为参保后医疗负担有所减少的比例也不小，要解释这一现象就要联系参保者此前的医疗保障状况，从表2就从某种程度上反映了其间的相关性，从中可以看出社会经济地位的差异对市民参保状况的影响。
表2 原有医疗保障待遇的差异与参保后医疗负担的变化
享受公
购买商业
享受劳保
无任何医
费医疗
保险
医疗
疗保障
医疗负担加重 49.3％
0 57.1％ 23.7％
医疗负担不变 37.3％
28.6％ 23.8％ 39％
医疗负担减轻 13.4％
71.4％ 19.1％ 37.3％
表2数据说明，参保前享受公费医疗和劳保医疗的人员绝大部分认为其医疗负担加重了，而以前没有享受社会医疗保障（包括依靠商业医疗保险）的人员则有不少觉得医疗负担减轻了，可以看出医保制度的推行对不同的社会成员产生了不同的医疗负担，这可能导致人们对待医保态度上的差异。当问及调查对象实际希望参加的医疗保障形式时，原来享受公费医疗的参保人员有70.1％的人想恢复原有待遇，而原来没有社会医疗保障的有近50％对医保持欢迎态度。如果进行深入追踪，不难得知，参保前享受公费医疗的人群主要为机关事业单位的工作人员，相比其它社会成员，他们的社会经济地位显然要优越一些，而参保使他们的既得利益受到了一定损失。如果不通过强制性的措施，这类人群自愿参加医保的可能性是不大的。
1.2 收入状况对市民参加社会医疗保险的影响
社会经济地位与实际收入水平既相互联系又有一定区别，尤其是社会地位与实际收入状况并非完全一致。受我国社会特定历史条件下形成的传统社会保障体制的影响，长期以来能享受以公费、劳保医疗为主要内容的医疗保障待遇的只有公有制单位的工作人员及其家属，社会上也形成一种意识——能享受医疗保障特别是公费医疗的群体相对而言具有较高的社会地位，即便改革开放后这类人群的社会实际收入水平未必是最高的。区别这一概念上的差异，对于我国特定国情条件下的医疗保障制度设计是十分有必要的。下面从4个方面对不同收入水平人群参保状况进行了比较。
1.2.1 不同收入群体参保前的医疗保障待遇比较。对此进行比较是为了了解参加医保对于不同收入人群的影响，表3显示了其间的差异。
表3 参加社会医疗保险的不同收入水平群体原来的医疗保障待遇
月收入
400元 400～ 1001～2000元
以下 1000元1999元以上
公费医疗
25％ 37.88％
56.9％35.71％
商业医疗
0％
4.55％3.45％14.29％
劳保医疗
20％ 19.7％10.34％
14.29％
无医疗保险 55％ 37.87％
29.31％
35.71％
不同收入水平的社会成员参保前享受的医疗保障待遇是不同的，而这种差异又并非与其社会经济地位的差异完全一致。参保前没有任何医疗保障的社会成员其收入水平绝大部分是偏低的，这体现了经济社会地位与收入水平的相关性。将这部分社会成员纳入社会医疗保险体现了新制度公正、公平的取向。在传统体制下能享受公费医疗和劳保医疗的社会成员是“端铁饭碗的”，相对于没有任何医疗保障以及部分购买商业医疗保险的人而言，这部分社会成员的社会地位较高，但这部分人群中的部分人员经济收入并不高。此外，参保前收入水平较高的人群除去可以享受公费医疗的社会地位较高的成员外，有大部分并没有任何的医疗保障；虽然这部分人群购买商业医疗保险的比重的确高于其他社会成员，显示了其较高的医疗需求层次。这样一个现实多少反映了我国医疗保险渠道的单一。
1.2.2 不同收入群体参加医疗保险意愿比较。不同收入水平群体参保意愿表现出较大一致性，收入水平较低或较高者，第一愿望都是希望参加公费医疗保险，医保排在第二，这既反映医保获得社会群体一定程度的认可，又表明公费医疗制度的影响深远，在目前公费医疗和医保二元结构并存情况下，医保制度的推行存在困难。另外，中等收入群体中有参加商业医疗保险的意愿，结合其原来的医疗保障待遇及参保后医疗负担的调查数据表3、表5，可以看出其希望获得更多途径、更高水平的医疗保障。
表4 不同收入水平群体参加医疗保险的意愿比较
月收入
400元 400～ 1001～2000元
以下 1000元1999元以上
社会医疗保险
15％ 31.82％
24.14％
28.57％
公费医疗保险
75％ 48.48％
62.07％
57.14％
劳保医疗
10％ 12.12％
5.17％14.29％
商业医疗保险
0％
7.58％8.62％0％
1.2.3 不同收入水平群体参加社会医疗保险后医疗负担的变化。调查仅限于被调查者的主观感受，旨在了解社会成员对现行制度的评价，反映了社会成员对新制度的认同程度。（见表5）
表5 参加社会医疗保险后不同收入水平群体医疗负担的变化
月收入
400元 400～ 1001～2000元
以下 1000元1999元以上
医疗负担加重
15％ 43.94％
41.22％
28.57％
医疗负担不变
50％ 30.3％38.33％
50％
医疗负担减轻
35％ 25.76％
20.45％
21.43％
从表5反映，低收入群体（＜400元／月）中有35％的被调查者认为参保后其医疗负担减轻，中间收入（400元～1999元／月）的群体有较高比例者认为其医疗负担加重；可见，不同收入群体理解的医疗负担含义不同，低收入群体中原来无任何医疗保障的占到了55％，其医疗费用基本上是自付，参保后医疗费用得到一定程度的分担，一定程度上解决了他们看不起病的问题，负担相对而言的确减轻。这说明医保的建立体现了社会公平公正的理念。而中间收入群体认为负担增加，这既与其原来医疗保障背景（65％左右参加公费医疗或劳保医疗）有关，恐怕也与其医疗保险缴费及期望有关，缴费额以工资2％为基准，使得不同收入者缴费绝对数额各不相同，中间收入者缴费比低收入者要高，当然其对医保的期望较高，对医疗负担较为敏感。这部分群体是社会中的大多数，如何解除其心理困惑构建公众支持体系，对于推进医保制度有积极促进作用，这也是进一步完善医保制度必须解决的问题。
为进一步分析不同收入水平群体医疗负担问题，来看表6。
表6 参加社会医疗保险后不同收入水平群体医疗费自付比例的变化
月收入
自付比例
400元 400～ 1001～2000元
以下 1000元1999元以上
10％ 25％ 4％
10.13％
7.7％
20％ 5％
39.93％
40.68％
23.08％
40％ 30％ 22.73％
16.95％
30.76％
60％ 25％ 16.67％
13.6％15.38％
70％ 15％ 16.67％
18.64％
23.08％
不同收入群体对参保后医疗负担增加有共识，表6表明，认为医疗费自付比例在40％以上者达到56.68％，其中月收入越低其自付比例在40％以上的占到了70％，月收入400～1000元者自付比例在40％以上的占到了56.07％，这个自付比例明显偏高，个人负担偏重，既影响人们对医保的评价和信心，也容易激化社会矛盾影响国民健康素质的提高。可见，医保在解决“看病贵、看不起病”上要下大力气。
1.2.4 不同收入水平群体参加社会医疗保险后治病方式的变化。医保制度设计中包含了对需方的医疗费用的控制，从表7反映， 这种需方费用控制机制发挥了一定作用，许多参保的被调查者治病方式发生了变化，医院看病不再是唯一途径，自己买药的比例明显上升，被调查者普遍认为药店的药品价格更便宜，从而自觉地选择了更为经济的治病方式；结合表4、5所显示的医疗负担加重结果，可以看到在医疗这个特殊的市场中，仅靠需方控制消费降低医疗费用是远远不够的。
表7 参加社会医疗保险后不同收入水平群体治病方式的变化
月收入
400元 400～ 1001～2000元
以下 1000元1999元以上
及时就医在医院拿药
45％ 34.85％
42.37％50％
拖延就医 10％ 9.09％6.78％ 0％
自己买药 45％ 56.06％
50.85％50％
不同收入水平群体参保后治病方式的变化各有不同，收入水平越低，拖延就医的状况越突出，经济状况的差异导致公民健康权实现上存在明显差异，这表明仅靠个人及家庭承担健康责任远远不够，政府在维护国民健康方面责任重大。
2 结论与政策建议
2.1 不同社会经济状况人群基本接受社会医疗保险，但更偏好公费医疗制度
医保覆盖面是实现“人人健康”的必须手段。武汉市医保改革迄今已近6年，尚只覆盖近1／5的武汉市民，分析医保制度与公众评价二者间的相互影响，可以探悉扩大医保覆盖的有益举措。从调查来看，表面上二元医疗保障制度的现实影响了公众对医保的接受，实质上体现了公众对较高医疗保障水平的期盼。
要想扩大医保覆盖面，必须做好如下3条：①政府的制度保证，结束公费医疗与医保的双轨制，关注社会经济地位较低者参保问题，建立地区间统一的医疗保障制度；这利于打破社会居民的心理依赖，改变过去福利性的公费、劳保医疗已经形成的现实的医疗消费需求和消费观念。②制度创新以解决众多社会群体心中的顾虑，使他们愿意参加医保。缴费参加医保反而医疗负担加重，使得人们参保意愿下降，出现“效益好不愿参保，效益差参不起保”的困境。灵活变动缴费费率，实现共济与个体利益的双赢。如，以本地年均工资的60％～300％为缴费基数，按既有缴费比例缴纳医保费，超出此范围的收入免交费，保留其建立补充医疗保险的能力，从而降低公众对医保的期望值，减轻医保压力，提高参保积极性。③构建补充医疗体系，完善医疗救助。基本健康需求是一种刚性需求，仅通过抑制个人医疗需求，只会增加患者负担，影响公众对医保的评价。因此在发挥基本医保作用的前提下，同时完善医疗救助措施，化解接受医疗服务的经济屏障；建立多层次、多方式的补充医疗保障体系，可以最大限度地转嫁或分散医疗风险，提高医疗保障水平，减轻患者医疗负担，增强医保吸引力。
2.2 不同收入群体对参保后的医疗负担增加有共识，认为医疗费用自付比例有较大提高，认为医保制度在控制医疗费用上涨方面未起到良好效果
医疗费用居高不下，不是加重个人就是加重社会统筹的负担，这都与改革的初衷相悖。统账结合的医保制度设计时，引入了对需方的约束机制来控制医疗费用的上涨，调查表明的确起到了控制不合理医疗需求的作用，但由于医疗市场供方占主导地位的特性，必须监督供方提供价廉质优的医疗服务。因此，必须强化政府控制力度，建立科学有效的医疗费用控制机制，降低医疗费用。其一，加大政府监管力度，限制医疗服务收费，改革医疗保障支付制度。其二，改革并完善对医院的偿付机制，变非盈利性医疗机构的消耗补偿模式为双向复合补偿模式，确保公立医院的社会公益性，避免市场化取向。
收稿日期：2006—03—23