【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗老年急性胆囊炎的临床效果及安全性。方法： 回顾性分析2015年1月至2017年5月我院215例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：腹腔镜下完成手术201例(93.5%)，中转开腹14例(6.5%)，其中出现手术并发症3例(0.2%)，包括胆总管损伤2例，术中出血1例，均治愈出院。结论：对于老年急性胆囊炎患者，LC的治疗效果肯定并且是安全可行的。
【关键词】LC；急性胆囊炎；老年患者
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）36-0087-01
LC因手术创伤小、术后患者恢复快等优点，现已成为治疗胆囊良性疾患的首选治疗方法，急性胆囊炎已不再是 LC 的手术禁忌证，但对并存慢性疾病的老年患者，手术仍有一定的风险。过去对老年急性胆囊炎患者是否应用LC多持谨慎态度[1]。我院于2014年1月至2016年5月对215例老年患者实施LC，疗效显著。现报道如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组215例，男91例，女124例。年龄60～83岁，平均 70.1岁。
病程3个月至15年。术前全部患者经B超或磁共振做出诊断，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作125例，其中萎缩性胆囊炎25例。胆囊结石伴急性胆囊炎90例。本组215例中术前无伴发病者20例，合并有伴发病者195例，以心血管系统最多见，其中同一病例有两种以上伴发病者92例。伴发冠心病者62例，伴发糖尿病者25例，慢性支气管炎16例，伴发冠心病及高血压病70例，伴发冠心病、高血压病及糖尿病12例，伴发冠心病、慢性支气管炎10例。
1.2 严格的术前准备
老年患者的各器官功能多发生退行性改变，因此术前应常规检查心电图、超声心动图、胸部X线片、肝肾功能及电解质等，以全面了解患者的全身状况。对伴有心血管疾病患者术前应评估心脏功能，评估患者对麻醉及手术的耐受性。对患者术前出现的紧张情绪，术前日晚可以给予安定类药物口服。对合并有高血压的患者术前可用心痛定或倍他乐克等药物控制血压稳定在120～150/80～95mmHg。对合并有糖尿病的患者可以口服降糖药或使用普通胰岛素把血糖控制在6～11mmol/L。对合并有慢性支气管炎的患者术前应检查肺功能并控制肺部感染。
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1.3 手术方法
全部患者均在气管插管全身麻醉下进行，体位取头高脚低仰卧位，常规建立气腹，气腹压力控制在11～13mmHg，采用三孔法常规施术，术中要尽量做到解剖层次清楚，尽可能解剖出并认清楚胆囊动脉、胆囊管、胆总管，尤其是要弄清楚胆囊管与胆总管的位置关系，切除胆囊后对胆囊床的少量渗血可用电凝止血，确定无出血及胆漏后，放置腹腔引流管，完成手术。术中如遇到局部解剖不清晰，应尽早中转开腹，本组有14例因Calot三角区组织粘连严重、胆囊颈部结石嵌顿及局部渗血较多等原因行中转开腹；术后应监测生命体征变化，注意观察腹腔引流管引流情况。
2.结果
本组有201例患者成功完成腔镜下胆囊切除手术，未发生严重并发症。手术时间30～60min，平均40min。24h后下床活动，进流质饮食，术后常规静脉使用抗生素2d，术后24h～48h拔除腹腔引流管。术后住院3～5d后治愈出院。本组另有14例因局部组织粘连严重，胆囊颈部结石嵌顿，局部渗血较多等原因行中转开腹，均治愈出院。
3.讨论
3.1 老年急性胆囊炎的特点及手术时机：
老年急性胆囊炎患者常伴有其它系统慢性疾病，多合并心、肺、脑及糖尿病等，并发症发生率高，病情发展快。因此老年急性胆囊炎一经诊断，就应在严格术前准备后尽早手术。对老年急性胆囊炎在发病72h以内者，急性胆囊炎主要以充血水肿为主，虽然组织较脆弱，但局部解剖层次尚清楚，分离相对比较容易，此时行LC效果最佳[2]。发病时间愈长，手术难度也愈大；本组14例中转开腹者均是发病72h以后者；因此对诊断明确的急性胆囊炎，宜在发病72h内手术。对发病时间超过72h者，也应尽量争取缩短术前时间，尽早手术治疗。
3.2 准确解剖胆囊Calot三角区
由于大多数老年患者病史较长并反复急性发作，可导致胆囊Calot三角区的水肿及粘连较重，因此能够准确解剖胆囊Calot三角区是高龄患者行LC的重要环节及预防胆管损伤的重要手段，术中要尽量做到手术视野清晰，解剖层次清楚，对解剖变异提前要有充分认识。当术中遇到胆囊Calot三角区充血水肿及粘连较重时，应尽量不要盲目电凝以免造成肝外胆管热损伤。当分离困难且局部解剖不清晰时应尽早中转开腹[3］中转开腹是保证患者手术安全和手术质量的重要措施，不可认为中转开腹是手术者的失败。
3.3 术中要正确处理胆囊动脉并防止意外出血：
老年患者在胆囊急性炎症情况下，胆囊Calot三角区易出现充血水肿，局部粘连也多较严重，因此术中正确处理好胆囊动脉是LC手术成功及降低中转率的重要措施，术中尤其要对胆囊动脉可能出现的解剖变异情况要有充分的认识；当发现胆囊Calot三角区出现解剖变异发生无法控制的出血时，及时选择中转开腹是一种较好的方法。
3.4 术后严密监护及护理
老年患者术后24～48h进行心电、呼吸及血氧饱和度监测，合并有高血压的患者可用硝酸甘油50～100μg/min控制血压，合并有糖尿病的患者可以用普通胰岛素控制血糖，并监测血糖及尿糖，以防酮症酸中毒或低血糖的出现；术后要注意防止肺部发生感染，必要时可用沐舒坦雾化吸入治疗；当患者出现肾功能不全可以给予利尿剂以保持有足够的尿量；当患者肝功能有减退者可以给予保护肝功能治疗。
【参考文献】
[1]王小军,陈大伟,费哲为，等．腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2013,13（3）:236-238.
[2]刘培万 保红平 姚永良,等.LC治疗急性结石性胆囊炎临床体会[J].中国现代普通外科进展,2010,13(1):50-52.
[3]王小军，陈大伟，费哲为，等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志,2013,13（3）:236-238.
论文作者:赵天君
论文发表刊物:《心理医生》2018年36期
论文发表时间:2019/1/10
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