（1.辽宁中医药大学 第一临床学院 辽宁沈阳 110000；2.辽宁中医药大学第一附属医院 辽宁沈阳 110000）
摘要：胸腰段脊髓损伤对患者的生活及家庭带来极大影响，本文基于国内外对脊髓损伤的治疗的研究现状，综合评述各种治疗的优势及有待发展的治疗方式，归纳了各种治疗的特点及实际应用中的优缺点，总结了当前胸腰段脊髓损伤的治疗整体方案，并对该病的治疗发展研究及趋势进行展望。
关键词：脊髓损伤；中西医结合治疗；糖皮质激素
1.背景
现代社会很多高能量损伤如车祸、高处坠落伤等易造成胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤，而脊髓损伤致残率极高，其将对患者及家庭、社会产生巨大负担，所以对脊髓损伤的中西医结合整体治疗势在必行，本文将为其治疗研究进展进行综述。
2.手术治疗
胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤应选择手术治疗现已无争议，但手术的方法有多重选择，如融合方式、手术入路、固定节段，手术的目的为重新建立脊柱稳定性并使其长期保持稳定、解除神经压迫，改善神经功能、从而达到长期稳定、无痛的目的，前路手术减压彻底，融合率高，对脊柱的稳定性重建好，但技术要求高，手术创伤大；后路手术创伤较小，而且近年来各种后路椎弓根螺钉内固定系统的发展又为后路手术稳定脊柱提供了强而有力的保障。Stancic和Wood等[1]对爆裂骨折的前后路手术治疗效果进行了分析，前后路手术在纠正脊柱畸形、恢复椎管容积、神经减压及恢复、脊柱融合率等方面无明显差异，而在手术时间、术中出血量方面，后路手术占一定优势。后路手术能恢复椎体的矢状高度，但术后可能出现椎体的蛋壳样改变，后期可出现迟发性后凸畸形、疼痛、神经系统的症状，作者认为，手术入路的选择应根据患者的病情和医生的水平综合安排只要能达到手术目的，两种手术入路均可行。手术时机的选择目前尚有争议，多数学者支持于48小时内甚至8小时内早期手术治疗，从而改善脊髓血液循环，以达到防止发生脊髓继发性损害的目的[2]。
3.中医背景
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[3]中“痿病”的诊断标准。痿病系指跌仆损伤、外感或内伤，……，或大便不调，久卧床褥之证。<<灵枢 寒热病>> 所述：“身有所伤，血出多，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”中医角度称脊髓损伤为“体惰”、“痿病”，从经络辩证的角度，脊髓受损便代表督脉受损。根据损伤的部位和督脉的生理功能，即督脉统摄诸阳经，督脉是“阳脉之海”，督脉受损同时伤及足阳经，下肢诸阳不通，表现出麻木、不能正常活动；累及足太阳膀胱经，出现膀胱功能失常，小便功能障碍；涉及手阳明大肠经，表现为大便功能障碍[4]。
4.针灸治疗
我国学者在脊髓损伤针灸治疗中《灵枢?寒热病第二十一》曰：“身有所伤血出多，及中风寒，若有所堕坠，四支懈惰不收，名曰体惰。取其小腹脐下三结交。三结交者，阳明、太阴也，脐下三寸关元也。”指导临床通过针刺三结交以治疗体惰，此三结交并非关元一穴，而是足阳明胃经、足太阴脾经、足少阴肾经等多经交会穴[5]，提早应用针灸治疗改善局部微循环及新陈代谢，提高运动神经兴奋性，刺激中枢神经提早康复，其能提高神经肌肉感知，并能够改善脊髓损伤导致的长期卧床关机僵硬，其使得关节被动活动，防止其认知神经丧失，针灸取穴经过长期临床验证安全可靠、经济、有效，值得推广。
5.药物治疗
5.1.中药提取物
红花注射液的使用，可以促进机体运动功能的恢复，有效消除 SCI 后组织血性水肿，改善脊髓组织的局部能量代谢，抑制受损组织局部自由基反应，以及阻断 SCI后自由基对脊髓血管及神经细胞等继发损伤[6]，枸杞多糖在动物实验中已发现可调节免疫并促进脊髓组织修复，其可作为安全有效的药物用于脊髓损伤治疗，具有其临床价值，但其不同的给药途径下对巨噬细胞和组织损伤可形成相反效果，其给药途径尚有待进一步研究[7]。汤药、中药提取物及口服成药等在临床观察已有一定效果，但其因部分有效成分因分子过大无法通过血脑屏障，不能到达损伤区域，方剂的配伍尚需一定调整，现提取物大多成分单一需联合作用。现中药的脊髓损伤临床应用如给药途径、药物组合、药物配比尚有很多需要进步一研究。
5.2其他药物治疗：脊髓损伤的机制包括原发性机制和继发性机制，原发性损伤是不可逆的，而继发性损伤是可逆的而且是可控制的。脊髓损伤后3日内水肿达到最重，3日后水肿程度缓慢下降，时间持续至少一周。这提示我们在一周内是脊髓损伤给药的时间窗，在这段时间内给药将具有重要作用[8]。
5.2.1糖皮质激素
早期可考虑应用甲基强的松龙（Methylpred-nisolone，MP）冲击治疗。目前国内对MP治疗脊髓损伤的文献研究多数是基础研究和病例报道，暂时缺少前瞻性的随机对照试验。结果也与外文文献结果类似，多数研究都表明应用MP或MP与其他药物联合有对神经的恢复及保护其免受继发损害的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床报道有MP于脊柱手术围手术期的应用[9]，国内的临床应用对于MP的应用还是持肯定的态度，对于不完全的脊髓损伤患者积极采用MP冲击治疗可以明显改善患者神经功能，潘文明等[10]在大鼠脊髓损伤实验研究中发现罗格列酮和MP联合治疗组在减轻脊髓损伤后继发性损害方面疗效优于单独使用罗格列酮或MP，并且有两药有协同作用，联合用药更有利于脊髓神经功能的恢复。
5.2.2自由基清除剂
脊髓因缺血缺氧从而产生大量自由基，自由基使蛋白质氧化、细胞膜脂质过氧化、ATP大量消耗等，从而改变神经细胞结构使脊髓损伤加重，如依达拉奉等其他自由基清除的药物应用成为减轻脊髓继发性损伤的重要手段。依达拉奉对急性期的脊髓损伤中的神经细胞具有保护作用，减少继发性脊髓损伤[11].
5.2.3一氧化氮合酶抑制剂
脊髓损伤后一氧化氮合酶活性升高，从而导致NO生成增加继而微循环血流增加，这对改善局部缺血有利，但NO的过量加快了神经元死亡，其升高的活性也可被继而产生的血红蛋白和自由基所抵消，使用一氧化氮合酶抑制剂降低组织内NO含量，有利于传导通路在脊髓损伤后的恢复。
5.2.4丙戊酸
丙戊酸作为临床一线抗惊厥药物已有40年，临床安全性可靠，丙戊酸具有保护神经元、降低炎性反应等作用，除此之外，还能促进神经生长相关蛋白（GAP-43）、髓鞘碱性蛋白（MBP）的表达，GAP-43对于神经系统的发育是必要的，并具有促进神经纤维的生长，再生及分化，增强其可塑性的作用。MBP是构成中枢神经系统主要蛋白质之一，对于稳定有髓神经纤维和轴突起到重要的作用[12]。
6.细胞移植技术
目前被认为治疗脊髓损伤有效的可移植细胞包括：胚胎干细胞、神经干细胞、间充质干细胞、嗅鞘细胞等，多种细胞移植在临床取得一定疗效[13]，如细胞移植脂肪间充质干细胞移植促进脊髓损后运动功能的恢复，其机制是通过抑制过氧化物酶的表达及小胶质细胞的活化，减少基质金属蛋白酶-9，减少脊髓损伤后脑微血管内皮细胞中的特异性蛋白缺失，从而减轻脊髓水肿和降低细胞凋亡，进而形成保护脊髓的作用，细胞移植技术为临床上脊髓损伤患者的治疗提供了新的思路。
７.高压氧疗法
高压氧疗法 有研究表明急性脊髓损伤后其氧张力4小时内下降至原有的33%，过低的组织内氧张力将导致脊髓内组织细胞凋亡，高压氧治疗能有效增加脊髓氧含量，改善脊髓功能[14-15]。创伤性脊髓损伤急性期积极给予患者高压氧治疗能同时增加抗炎细胞因子的表达，减少前炎性因子的释放，脊髓损伤急性期可以通过高压氧治疗配合手术、药物治疗能显著改善症状，建议推广其临床应用。
我们现阶段对于脊髓损伤的治疗方案还有待完善，例如通过基因重组技术改善脊髓损伤患者运动功能，亦可应用合理的康复锻炼等配合治疗改善患者症状，考虑患者个体情况合理安排完善治疗方案。
参考文献
[1]Stancic MF，Gergorovic E，Nozica E，et al. Anteriordecompression and fixation versus posterior reposition andsemirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbarfracture：prospective clinical trial. Croat Med J，2001，42（1）：49-53.
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论文作者:鄢长昊,姚啸生
论文发表刊物:《航空军医》2017年第16期
论文发表时间:2017/10/24
标签：脊髓论文; 损伤论文; 手术论文; 脊柱论文; 患者论文; 细胞论文; 后路论文; 《航空军医》2017年第16期论文;