（南通大学附属医院神经内科 江苏南通 226001）
【关键词】全脑血管造影；造影剂肾病；预防；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）33-0195-02
数字减影全脑血管造影术(DSA)是通过电子计算机辅助成像技术，检查脑血管的形态与病变的一种方法，对于脑血管疾病的诊断与治疗中均发挥着重要作用。随着这项技术的广泛开展，含碘造影剂的应用越发普遍，造影剂肾病(CIN)的发生率也随之增加，已成为综合性医院引起急性肾功能衰竭第三位病因[1]。一旦发生CIN，将延长患者的住院周期，增加治疗费用，病死率也会明显增高[2]，目前尚无有效治疗CIN的措施，关键在于预防。
1.CIN 的诊断标准
CIN是指血管内注射含碘造影剂48～72小时内，排除其他病因后，肾功能发生损害，表现为血清肌酐(Scr)水平上升超过0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高超过25%[3]。
2.CIN的临床表现
典型的CIN发生在使用造影剂后24～48小时，表现为非少尿型、无症状性肾功能下降，血清肌酐升高，大部分患者可自然恢复，极少数患者存在一定程度的永久性肾功能损害[4]。
3.CIN的危险因素
CIN的危险因素包括[5-6]：（1）肾功能不全；（2）糖尿病（和）或应激性高血糖；（3）年龄≥75岁；（4）造影剂剂量增加以及使用高渗造影剂；（5）血流动力学不稳定；（6）使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类等。多数研究显示，患者伴随的危险因素越多，其CIN发病率越高。
4.CIN的预防护理
4.1 术前进行风险评估，识别高危患者
不同患者使用造影剂后其CIN风险并不相同，CIN的发生与危险因素的数目直接相关，国外研究显示，当存在4个或以上危险因素时，CIN的发生率甚至可高达100%。因此造影前充分评估危险因素，准确识别高危患者，从而落实有效的防范措施，才是预防CIN的关键。
4.2 停用肾毒性药物
临床常见的肾毒性药物如：氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素B、大剂量的袢利尿剂、免疫抑制剂等，使用造影剂前至少停用≥24h；而双胍类降糖药，其本身并无肾毒性，却可以通过抑制肝脏糖异生引起乳酸蓄积，为避免急性肾功能损伤加重乳酸排泄障碍，使用造影剂前应至少停用该药≥48h。
4.3 合理使用造影剂
造影的过程中应避免使用高渗或高黏度的造影剂，目前我科使用的是非离子型低渗造影剂如碘普罗胺、碘佛醇。在DSA过程中严格把握造影剂使用剂量，研究显示，造影剂的剂量每增加100ml，CIN的危险性可增加12％；如需重复行全脑血管造影，两次的间隔时间为1～2周，以免加重造影剂对肾脏的损害。
4.4 水化治疗
一旦发生CIN，目前并无有效肯定的治疗措施，而大量临床研究已证实水化治疗是最简单有效的预防CIN的方法[7]。造影前的充分水化能够纠正患者的亚临床脱水，造影术后水化则可以有效减轻由于使用造影剂的高渗性引起的渗透性利尿，加快造影剂的排泄，降低肾小管中尿液的粘滞性，减轻肾小管的阻塞[8]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床上常用口服水化和静脉水化两种方法，水化液的种类可以是低渗盐水、等渗盐水、碳酸氢钠溶液等。至今，仍然没有一项循证研究确定到底应该选用何种液体、何种途径、水化液使用的时间、剂量等等。临床医护人员可以通过患者的病情、依从性、耐受性、伴随的高危因素等制订个性化可行的水化方案。
4.5 监测尿常规及肾功能
造影术后72小时内应加强巡视，倾听患者主诉，观察有无非少尿型急性肾衰竭症状：如尿量减少、水肿、乏力、腰部胀痛等。术后24～72h内留取血、尿标本，并分别记录造影后4小时、24小时尿量，一旦患者出现尿量减少、血清肌酐升高超过44.2μmoL/L 或较基线增加25%以上，需及时通知医生，配合处理。
4.6 控制血糖
当需行造影的患者伴有糖尿病时，应当监测血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素或降糖药的剂量，同事加强饮食、药物及运动知识的指导，控制血糖于正常范围内，从而减少对肾功能的进一步损害；为避免发生乳酸中毒，使用双胍类降糖药的患者，应于造影前后48小时内应停药[9]，改用其他降糖药物，肾功能恢复至造影前水平再重新服药。
4.7 加强排尿护理
DSA术后，患者需卧床，术侧下肢制动24小时，部分患者会因不习惯于床上排尿而不配合水化治疗，护士应加强宣教指导，必要时予尿管留置，准确记录24小时出入量，尿量多者需观察有无电解质紊乱表现，量出为入。
4.8 药物预防
4.8.1乙酰半胱氨酸 乙酰半胱氨酸为含巯基抗氧化剂，有研究发现，乙酰半胱氨酸可明显增加肌酐清除率[10]，可用于预防CIN的发生。
4.8.2他汀类药物 他汀类药物是神经内科常用的调节血脂、稳定血管斑块的药物，具有确切的减少氧化应激、保护内皮细胞、拮抗炎性反应的作用，周霞等[11]等人的研究成果发现，大剂量的阿托伐他汀可能具有有预防CIN的作用。
4.9 预防性透析
透析虽然可以有效清除造影剂，但研究显示透析并不能减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。
5.小结
全脑血管造影术所致的CIN，预防是临床护理工作的重点。尤其是对于伴有危险因素的高危人群，综合有效的护理措施可大大降低CIN发生率。护理人员应加强对于CIN相关知识的掌握，术前充分评估并识别高危人群，做好健康宣教；术后加强病情观察并做水化治疗的护理，减少CIN的发生。
【参考文献】
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基金项目：南通大学附属医院护理科研专项计划项目，编号Tfh1427。
作者简介：司晶晶，1989年07月，南通大学附属医院神经内科护士，吉林大学护理学院毕业。
论文作者:司晶晶
论文发表刊物:《心理医生》2016年33期
论文发表时间:2017/1/22
标签：造影论文; 水化论文; 肾病论文; 患者论文; 脑血管论文; 肾功能论文; 术后论文; 《心理医生》2016年33期论文;