傅于元 和桥顺 赵振新
(云南省丽江市人民医院 云南 丽江 674100)
【关键词】 对冲性；额叶；脑挫裂伤；脑疝
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0112-02
对冲性前额叶底部挫裂伤在急性颅脑损伤中发生率较高，由于出血量少，早期意识障碍轻，往往行保守治疗，7天左右病员突然伤情变化致迁延性中央型脑疝，常常来不及抢救致严重后果。自2006年6月至2014年6月，我科共收治前额叶底部脑挫裂伤患者98例，其中发生迁延性脑疝28例，现报告如下。
1.对象与方法
1.1 一般资料
本组男19例，女9例；年龄11～72岁，平均37.6岁。受伤着力点以枕部多见，其中车祸伤9例，坠落伤17例。撞击伤2例。受伤至就诊时间：1～6h 11例，7～24h 4例。>24h 3例。25例有明确外伤史为枕部着力引起的对冲伤，3例着力部位不详，28例均伤后48h内入院。
1.2 临床表现
伤后原发持续昏迷8例，嗜睡、朦胧状态14例，清醒6例。入院时GCS<8分8例，9～12分l1例，l3～l5分9例。瞳孔正常28例，烦躁不安8例，精神障碍5例，颈强直3例。全组患者人院后均在密切观察下行保守治疗，病情一度好转，于伤后7～9d突然出现意识加深，其中单侧瞳孔散大、对光反射消失17例，双侧瞳孔散大、对光反射消失9例，呼吸不规则5例。
1.3 影像学检查
首次头颅CT检查时间：1～2h 12例，2～4h 8例，4～6h 4例，>6h 4例。CT表现为：额叶底部不规则片状低密度水肿区，内有斑点状高密度出血灶，其中单侧额叶脑挫裂伤12例，双侧l6例。伴少量硬膜外血肿13例，硬膜下血肿10例，颅骨骨折14例。中线结构轻度移位13例；11例示双侧侧脑室额角受压、闭塞，额角间夹角增大，基底池消失，但中线无移位。7～9d后再次复查头颅CT示：28例均表现为环池及鞍上池受压或消失，四叠体池变小或消失，双侧侧脑室明显受压缩小，白质CT值高于正常。无迟发颅内内血肿。
1.4 治疗
对13例单侧瞳孔散大行单侧额颞部去骨瓣减压，减压窗下界平颧弓，后界达乳突 ，前方至颞尖及额骨颧突，使额叶前外部与底面、外侧裂和颞叶外侧与底面充分暴露。行双额部大骨瓣减压9例，取冠状切口、6孔骨瓣开颅，吸除脑内血肿及失活脑组织，彻底止血，取骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜扩大成形术修补硬脑膜，硬膜下置管引流24～48h后拔管；其中3例术中出现单侧脑膨出行单侧额极切除内减压；全部手术病例均弃除骨瓣减压。术中额窦开放病例需在无菌下推开额窦粘膜，以骨蜡密封额窦。保守治疗5例，给予冬眠亚低温、限制入水量、激素、脱水及脑保护剂等治疗；保守治疗5例中，1例因患者家属拒绝手术7天死亡，2例在观察过程中病情骤变，错失手术机会死亡，其余治疗后2例恢复良好。
1.5 预后评估
按日常生活能力(activity of daily living，ADL)分级：I级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助；IV级：卧床但保留意识。
2.结果
本组死亡10例，其中保守治疗死亡3例，手术治疗死亡6例，死亡率32.1％。死亡病例中，6例死于中枢性神经功能衰竭，2例死于肺炎，2例死于多脏器功能衰竭。存活18例，随访3～8个月，平均5个月；无l例死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆ADL分级：I级5例；II级9例；HI级3例；1V级l例。
3.讨论
前额部对冲性脑损伤是颅脑损伤的一种常见类型，几乎以后枕部着力所致。此类伤可对冲损伤单侧额叶、双侧额叶，也可涉及多个脑叶；常常伴发着力点部位的小脑挫裂伤、跨横窦的后颅凹和枕极的硬膜外血肿；对冲性损伤的解剖学基础是，颅底内面具有凹凸不平的结构；由于惯性，头颅在突然加速，或由运动骤然变为减速状态时，脑在颅内的移动，慢于头颅，致使脑表面与颅腔内表面发生摩擦，造成损伤。婴幼儿，脑组织较软，颅壳也软，不易发生对冲性损伤。
文献报道 外伤性脑肿胀多发生于伤后4～14h，多数患者在伤后72h内出现脑疝。但本组均在伤后7～9d出现意识加深及脑疝，其形成机制可能有：
①脑损伤后脑组织缺血、缺氧，造成细胞膜系统功能障碍，三磷酸腺苷生成减少，钠一钾ATP酶及钙一镁ATP酶等活性降低，出现细胞内高钠、钙超载，导致细胞内水肿、脑肿胀；
②蛛网膜下腔出血及脑挫裂伤3d后释放多种化学物质，经脑脊液循环至第三、四脑室，作用于脑干血管运动中枢，导致脑血管再一次扩张；
③额叶底部挫伤影响丘脑下部一垂体轴的功能，致使促肾上腺皮质激素分泌减少，抗利尿激素释放增多，血浆渗透压降低，引起渗透压性脑肿胀；
④脑挫裂伤时自由基在脑内剧增，脑缺血再灌注时自由基也大量增加，使细胞膜通透性增加，血脑屏障损害，引起脑肿胀；
⑤颅内压增高致静脉回流受阻，使颅内静脉压升高，脑动静脉之间的压差减少，脑血流量降低，使脑组织缺氧，加重脑肿胀。
本组病例有如下特点：
①伤后原发性意识障碍短暂，有的患者就诊时GCS很高；
②早期缺乏典型神经系统定位体征，中期有剧烈的头痛、嗜睡等临床表现；
③伤后7～9d突发病情恶化，意识迅速丧失，并出现一侧或双侧瞳孔散大，继而呼吸改变，甚至个别患者可先表现为呼吸停止；
④头颅CT示挫裂伤灶位于前额叶底部内侧面，以双侧多见，伤后脑内损伤可无明显变化，水肿范围呈进行性扩大，双侧脑室额角明显受压，鞍上池、环池变小或消失，中线移位不明显。
目前对早期手术治疗选择仍缺乏积极态度。有学者认为，对双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽，有弥漫性脑肿胀者即使神志清醒也应及早行减压手术，我们认为伤后早期如出现以下情况应首先考虑手术治疗：
①动态复查头颅CT示水肿范围进行性扩大，侧脑室额角明显受压者；
② 常规CT扫描示颅底损伤超过2／5前颅窝，连续累及2个平面以上者；
③颅脑CT扫描示一侧脑内血肿量大于20ml，脑水肿广泛，侧脑室额角受压消失，环池结构消失，或挫裂伤周围脑水肿直径>5cm，不论患者意识情况及血肿量如何；
④CT显示各脑室均缩小，同时环池亦有受压甚至闭塞时(尤其在双侧脑挫裂伤时更应注意)。另外，对后期出现双侧脑疝甚至呼吸停止早期者仍应争取手术，不应成为手术的禁忌证。
总之，对前额叶底部挫裂伤患者，切不可单纯以患者的意识状况、血肿量大小、中线有无移位等来确定手术指征，以免丧失手术时机。CT复查时机宜选择在伤后6、24h和3、7、10d ，因此时是水肿和迟发性病变的高峰期。此外，脱水剂的应用应延长至伤后10d左右才能逐步减量，过早停用易发生病情突变。
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论文作者:傅于元,和桥顺,赵振新
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：额叶论文; 血肿论文; 脑室论文; 损伤论文; 双侧论文; 患者论文; 对冲论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;