【摘要】对我院1例高龄行骨水泥型人工股骨头置换术中并发肺栓塞患者的抢救成功中的护理方法和要点进行了总结。护理要点包括术中密切观察患者病情变化，尤其是呼吸及血氧饱和度的变化，注意维持患者循环稳定，高度重视相关症状，一旦确诊肺栓塞，要及时做好溶栓和抗凝后出血的准备和护理；注意患者的心理变化，提供心理支持。术后加强患者生命体征的监护和相关出血症状的观察及护理。
【关键词】人工股骨头；关节成形术；肺栓塞；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）18-0149-02
骨水泥是一种人工关节置换术中常用的骨固着剂，缺点之一就是易引起各种并发症，称之为骨水泥综合征（bone cement implantation syn-drome，BCIS），比如低氧血压、心脏骤停、心肺功能障碍、猝死等[1]。研究表明，形成BCIS的很大可能是因为植入股骨假体时使得股骨髓腔内的压力极大的升高，从而破坏髓内静脉，致使脂肪、骨颗粒、骨髓、骨水泥等颗粒进入循环系统，从而发生肺栓塞（ulmonary embolism，PE）。肺栓塞是各种内源性和外源性的栓子栓塞肺动脉及其分支，引起肺血管循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征。PE能够引起心肺功能紊乱，严重的甚至会导致死亡。有文献报道骨水泥会导致血小板的活性极大地增强，而更易发生栓塞，且骨水泥发生渗透的几率为49.2%[2]。另外根据2008年欧洲心脏病协会公布的急性PE诊治指南指出，高危PE危及生命，短期病死率大于15%[3]。2015年3月我院接收1例高龄人工股骨头置换术的患者，在手术过程中并发PE，并抢救成功，现将护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者女，83岁，体重53kg，因摔伤致左股骨颈骨折，活动受限入院治疗。入院诊断：入院时意识清楚，测量血压值145/85mmHg，心率85次/min。患者伴有高血压、骨质疏松症、冠心病、支气管炎伴肺部感染。术前心电图示：窦性心律，T波改变；心脏彩超示：二尖瓣轻微返流，左室舒张功能轻微减弱；肺CT示：支气管炎伴肺部感染；凝血功能正常，拟行“左侧人工股骨头置换术”，术前1日双下肢彩超示未见动脉及深静脉异常回声。入室后心率70次/min，打开静脉输液通道，行左侧桡动脉穿刺置管连续监测血压，基础值为160/90mmHg，血氧饱和度(sp02)95%，双肺呼吸音略低，没有听到干湿哕音。蛛网膜下腔阻滞麻醉后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾。手术开始30min后，为患者植入骨水泥，随后患者出现血压急速下降，降到95/56mmHg、心率减慢至50次/min，患者主诉胸痛、胸闷并且表现出烦躁不安等状况，考虑气管插管全麻处理，患者采取仰卧位，采用多巴胺升压处理后血压为120/85mmHg，后血压再次下降，8min后血氧饱和度下降，考虑为“肺栓塞”。手术历时130min，术中输液量2800ml，出血量200ml。术毕立即转入ICU，给予尿激酶溶栓治疗，进过输血、补液、皮下注射速避林抗凝治疗后病情好转，同时予以抗炎、促进排痰治疗，术后第5天拔除气管插管，第16d返回住院病房，45d后痊愈出院。
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2.护理
2.1 术前护理
手术前对患者实施心理干预，向患者讲解关节置换术医疗方法和成功病例，为患者增加信心。向患者家属讲清说明手术的难易和存在的风险，让患者家属能够清晰地认知手术并适当地配合医护安抚患者[4]。
2.2 术中护理
术中护理人员应该随时关注患者的各项生理指标，当患者骨水泥植入后，出现血压急速下降，心率减慢，并且主诉胸痛、胸闷并且表现出烦躁不安等状况时，应该立即加压吸氧、面罩辅助通气。同时，应该立即呼叫增加抢救人员，准备好相应的抢救药品和抢救器材。并用18号针于前臂穿刺建立另一条静脉通道，按医嘱给予麻黄素、甲泼尼龙、肾上腺索、多巴胺等静脉推注，注意调整输液速度；经过上述处理后，血压出现上升但随后再次下降，增大肾上腺素推注剂量，血压再无明显上升变化，同时患者躁动明显，无法配合手术。护士应亲切询问患者自我感觉，安慰并鼓励患者，同时按压固定输液管以防滑脱，保证输液通畅。考虑肺栓塞改为气管插管行全身麻醉后，护士应尽快撤出体位垫，并对患者取仰卧位，以尽快完成手术，便于观察和救治。血压再次下降、心跳减慢并停止，立即给予心脏按压、除颤，并按医嘱静脉推注1mg肾上腺素、5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，8min左右恢复心跳，血压上升，心率上升。快速将患者转入ICU，转移过程中应做到轻、快、稳，以防栓子再次脱落。
2.3 术后护理
（1）术后溶栓及抗凝护理。患者转入ICU后，给予多巴胺、去甲肾上腺素等维持生命体征，术后2h血管彩超提示左下肢腘静脉及股有深静脉血栓，胸部X线示肺动脉段突出，诊断为“急性重症肺栓塞”，遵医嘱给予尿激酶溶栓治疗，同时皮下注射速避林抗凝治疗、补液、输血。查有支气管肺部炎症给予抗炎，促进排痰治疗。在溶栓及抗凝治疗期间，密切注意不良反应—出血。穿刺针扎时，应该按压足够时间以防出血。密切注意患者的生命体征、血氧饱和度、尿量、凝血功能、静脉压以及意识和瞳孔反应，多次复查活化部分凝血活酶时间，使其值维持在正常对照的1.5～2.5倍，预防体内出血情况。严密观察患者的手术创面凝血情况，注意患者的皮肤，牙龈有无出血情况，观察患者的有无、是否粪便、胃液的颜色等。（2）术后一般性护理。溶栓及抗凝处理后，向患者说明绝对卧床休息的必要性，再做检查时，应该保证轻快稳的转移，以防栓子再次脱落。多吃低盐低脂清淡易消化的食物，多喝水，保持大便通畅。指导病人采取有利卧位，保证呼吸道通畅和平稳[5]。
3.讨论
股骨颈骨骨折对高龄患者来说，是一种常见病例，一般不导致死亡，但容易产生并发症，所以越来越多的采用手术的方法治疗。而最常见的就是选用骨水泥人工关节置换术，虽然大多数情况下，患者会出现血压下降，但经过处理后都会回升。但骨水泥在使用的过程中会引发低氧血压、心肺功能障碍、心脏骤停、猝死等骨水泥综合征，成因可能是髓内压压迫血管后，脂肪、骨颗粒等进入血管，破坏循环系统而引发的栓塞[6]。
本次抢救的病例就是因为植入骨水泥后引发肺栓塞。通过本次抢救，我们认为对老年患者实施骨水泥关节置换术时应该全面详细的了解患者的身体状况，过往病史，掌握如心、肺等重要器官的各项指标。平时应该注意学习PE和BCIS的临床特征、引发因素、预防措施和救治方法，在可能的情况下，准备好相关药物和器械。随时关注患者的血压和血氧饱和度等指标的变化，及时使用如多巴胺，肾上腺素等药物维持患者的血压。总之，对高龄老年髋关节置换术应用骨水泥的手术中极易出现并发症，引起急性肺栓塞，死亡率高。因此细致的护理在术前检查、术中抢救、术后溶栓抗凝就显得非常重要。
【参考文献】
[1]黄淳茂,沈敏燕,郑叶平.高龄患者行骨水泥型人工股骨头置换术中并发肺栓塞的护理[J].中华护理杂志.2010,45(12): 1138-1139.
[2]宁鹏,牛立健,赵铭.高龄患者骨水泥型半髋关节置换术致肺栓塞临床分析[J].按摩与康复医学（下旬刊）,2011,8:116-116.
[3]刘青梅,劳春环,邓敏仪等.1例经皮椎体成形术后并发非典型肺栓塞患者的护理体会[J].国际医药卫生导报，201521(18): 2778-2780.
[4]吴春晓.高龄患者骨水泥型半髋关节置换术致肺栓塞1例[J].现代中西医结合杂志，200817(27): 4316-4317.
[5] 李晓春.经皮穿刺椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折护理体会[J].基层医学论坛.2012年,36: 4918-4919.
[6]肖红英.肺栓塞患者的临床特点及护理对策[J].国际医药卫生导报，2014,20(20):3180-3182
论文作者:周志琼
论文发表刊物:《心理医生》2016年18期
论文发表时间:2016/10/18
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