吴丽帆·木拉提别克，高显丽
武警新疆总队医院，830000
摘要：产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。全球每年导致125,000产妇死亡名，2000万名妇女患病，而持续升高的孕产妇死亡率及致残率使很多妇女，孩子，家庭深受影响，每年因怀孕分娩而死亡的妇女中，约有四分之一死于产后出血，因此，有必要了解其发生原因与紧急处理方法才能解除产后大出血的危机。
关键词：产后出血；胎盘娩出；红细胞压积
中图分类号: R473.71 文献标识码:A
1产后出血的定义
出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500毫升，剖宫产时超过1000毫升，一般阴道分娩出血量达500ml，剖宫产失血量可达 1000ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24h内出血量达1000ml，为产后出血。另外有时产后出血量很难精确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量，若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血。这种定义法比较客观、准确，应用方便。
2产后出血的危险因素
乏力，胎盘因素，软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存，相互影响或互为因果。子宫收缩乏力是产后出血最常见原因。妊娠足月时，血液以平均600ml/min的速度通过胎盘，胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小；同时，其周围的螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制，所以任何影响子宫收缩的缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血，常见因素有：①全身因素：产妇心理因素，精神紧张，对分娩感到恐惧，自身体质虚弱或合并慢性全身性疾病等；②产科因素：产程的延长使产妇体力消耗过多：前置胎盘，妊娠高血压疾病，宫腔感染等，可使子宫肌水肿或渗血；③子宫因素：子宫病变，子宫肌壁损伤，子宫肌纤维过分伸展；④药物因素：临产后过多使用镇静，麻醉剂或子宫收缩抑制剂；⑤胎盘因素有胎盘滞留，胎盘植入，胎盘部分残留。胎盘滞留：胎盘多在胎儿娩出后15min内娩出，若30min后胎盘仍不排出，将导致出血。常见原因有膀胱充盈：使已剥离的胎盘留宫腔。胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内产后出血。胎盘剥离不全；第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘娩出。胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要引起盘正常剥离，胎盘已剥离部分血窦开放而出血。产时出血。产后出血。子宫破裂感染等并发症，穿透性胎盘植入可导致膀胱或直肠损伤。
软产道损伤，未及时发现。可导致产后出血，凝血功能障碍，有原发性血小板减少，再生障碍性贫血，肝脏疾病等，可引起手术创伤处及子宫剥离面出血。胎盘早剥，死胎，羊水栓塞，重度子痫前期等产科并发症，可引起弥漫性血管内凝血，从而引起大出血。
3产后出血的预防及治疗
3.1产后出血的预防
对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出。若20min后胎盘仍未剥离，有研究指出，以生理盐水20ml，稀释催产素10~20U，经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量。
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3.2产后出血的治疗
大出血发生立即给予血容量补充、吸氧，若出血出现在胎盘娩出前，应当立即给予肌注缩宫素10U。用手将胎盘嵌顿及残留物取出，将粘连剥离，必要时需要行刮宫术；植入者立即给予子宫次全切除术。在抢救过程中严格按照无菌操作，并给予抗生素抗感染治疗，对贫血情况积极纠正。将血止住以后，留产房观察室至少2h，期间对血压、脉搏及宫缩情况进行观察。待到血压、脉搏及子宫收缩情况检查稳定后方可回病房。
通常在治疗产妇产后出血过程中，早期处理给予促宫缩药物，配合相应前列腺素药物进行宫缩乏力产后出血治疗；如保守治疗无效，可采取加用宫腔纱条填塞，争取产后出血抢救时间，且对保留出血后产妇生育能力有一定意义。在使用纱条填塞宫腔治疗时要严格按照迅速止血、纠正失血性休克及控制感染的原则。术者用一手在腹部将宫底固定，另一只手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条自外而内送入宫腔内，应当塞紧，不留死腔。在填塞后一般都不会再有出血现象的发生，经过对产妇进行抗休克处理后，可逐渐将情况改善。
对软产道裂伤引起的产后大出血的有效处理措施是进行准确及时地修补缝合。首先检查宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，移动卵圆钳应当顺时针方向直视下对宫颈情况进行观察，若有裂伤应当立即用肠线缝合，阴道裂伤按组织结构依次缝合。
如上述处理还无效，为抢救产妇生命，应及时行子宫切除术。术后给予产妇足量广谱抗生素抗感染治疗，改善贫血，促子宫收缩，必要时行B超检查等。
及时对产妇进行正确的预防指导对降低产后出血率和减少产后出血有重大意义。医护人员宣传正确合理的避孕方式能减少不必要妊娠及人流，以减少宫腔感染及子宫内膜损害。对孕期保健知识进行宣传，能使孕妇明白产前检查、孕期保健的好处，对及时发现危险因素进行干预有重要作用。妇产科医生应当具备过硬的技术，在做好孕前及孕期保健工作中的同时，对各种妊娠合并症进行积极治疗；加强产前监护，及时发现产妇产程进展中存在的不利因素，对有多次宫内操作史以及产后出血史的产妇应当做好输液、输血准备；在生产过程中要防止胎儿过快娩出，避免损伤软产道；在胎盘娩出后应当对胎盘胎膜完整情况进行仔细检查，术后对软产道裂伤及血肿情况进行仔细检查，一经发现立即缝合；胎儿娩出后不可及早进行宫底按摩牵拉脐带，应当待到有胎盘剥离征象时再牵拉脐带按压宫底将胎盘娩出；产后应当在产房严密观察2h；鼓励产妇及时将膀胱排空，将子宫腔内积血压出，由此来促进子宫收缩；协助产妇早期哺乳，由此可对子宫收缩起到促进作用，减少产后出血。同时，医护人员应不断提高业务技能，强化专业知识，提高助产质量，做好高危妊娠管理。严格掌握剖宫产指证，清楚自然分娩与剖宫产之间大出血对待差别，并能够有条不紊及时排除危险。
综上所述，制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键，治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。现代药物治疗是首选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高，术后再出血发生率高，需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等。总之，发生产后大出血时应当积极采取综合治疗方法，尽可能的减少出血，若经积极治疗仍没有效果，则应当使用宫腔纱条填塞术进行治疗，在操作过程中应当认真仔细，纱布填塞应当有序、不留死腔。同时，要加强孕前及孕期保健工作，并积极做好计划生育宣传工作，减少人工流产，减少不利因素。
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论文作者:吴丽帆·木拉提别克，高显丽
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期
论文发表时间:2015/10/30
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