（重庆市梁平区人民医院神经外科 重庆 405200）
【摘要】目的：探讨研究和评估CTA、MRA和DSA诊断非创伤性、继发性颅内出血的阳性率和准确度。方法：采用前瞻性研究方法对2012年1月至2015年12月在本院神经科接受治疗的268例非创伤性、继发性颅内出血患者进行研究。以一年随访和DSA作为时间和参考标准。分别和逐级计算CTA、MRA和DSA诊断非创伤性、继发性颅内出血的阳性率和阳性预测值。结果：（1）268例患者中最终确诊血管病变的62例（23%）；（2）CTA诊断46例，阳性率为17%（95%置信区间为13%到22%）；CTA和MRA诊断46例，阳性率18%（95%置信区间为14%到23%）；DSA诊断的阳性率23%（95%置信区间为18%到28%）；（3）CTA检查的阳性预测值（PPV）为72%（置信区间为60%到82%），MR血管造影检查的PPV为35%（置信区间为14%到62%），DSA检查的PPV为100%（置信区间为75%到100%）。结论：虽然对没有进行DSA检查的患者来说，找出患者大血管病变的可能性较低，但也可能遗漏一些微小动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘。对非创伤性颅内出血患者来说，CT血管造影是一种合适的初步诊断方法，但是其诊断准确率一般。进一步的MR血管造影可以检查出海绵状血管瘤或鉴别诊断，但是DSA可以进一步诊断出CT或MR血管造影未检查出的大血管病变原因。
【关键词】CTA；MRA；DSA；颅内出血；诊断阳性率；诊断准确率；阳性预测值
【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）24-0283-04
在所有中风患者中非创伤性颅内出血占比10%～15%[1,2]，其由潜在的血管病变原因所致，包括动静脉畸形、动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤和静脉窦血栓（所占比例建议在讨论中叙述。早期、及时确诊其出血来源对于患者的预后至关重要[3]，但是目前尚无最佳方法来确定非外伤性颅内出血患者的大血管病变原因，CTA是目前公认的早期确定非创伤性颅内出血原因最常用方法，且操作便捷。但仍有部分患者不能确定出血原因，MRA是否能提高诊断的准确度以及作为血管检查金标准的DSA因有创检查能否得到推广仍缺乏大数据的支撑[14]。
本研究通过前瞻性研究，探讨急性期CTA诊断非创伤性颅内出血的阳性率、CTA阴性患者MRA的阳性率、MRA阴性患者DSA的阳性率，并对非创伤性颅内出血上述三种影像学检查在评估血管异常原因中作用进行分析
1.一般资料与方法
本前瞻性研究纳入2012年1月至2015年12月在本院神经科接受治疗的268例非创伤性颅内出血患者（18～60岁），所有病例均医院伦理委员会批准和患者及家属同意、签字。另外还需本院3名有经验的神经系放射学专家参与本次研究。
1.1 患者筛选：将有能力接受各项检查、且改良Rankin量表（Modified Rankin Scale）评分<3分的脑卒中患者[16]纳入本研究。但除外原发性脑出血（高血压脑出血和血管淀粉样变脑出血），如基底节、丘脑、小脑、脑干出血以及75岁以上的脑叶出血。既往有高血压病史、出血前有口服降压药、心电图呈左心室肥大以及已经确诊有脑血管疾病、肿瘤者，均排除之外。
1.2 检查程序和仪器选择：患者非创伤性颅内出血后7天内进行CTA检查，最好是在非增强CT后48小时内。如果CT血管造影检查结果呈阴性，在颅内出血4～8周后进行MRA，如果CT和MR血管造影检查结果尚无定论或呈阴性，再对患者进行DSA检查。为了制定治疗计划，对CTA或MRA已诊断为动静脉血管型畸形或硬脑膜动静脉瘘的患者也仍然进行DSA检查，对CT或MR检查出患动脉瘤、颅内静脉度血栓或存在潜在海绵状血管瘤的患者DSA检查不做强制要求[20,21]。分别在颅内出血4周后、三个月后以及12个月后对所有患者进行电话回访（回访时间至少一年）。
先是层厚6mm的非增强CT平扫，采用16层多排探测器CT扫描仪进行CT血管造影检查（自颈椎C2至头顶）；采用1.5T磁共振扫描仪进行MR血管造影检查，包括矢状T1加权扫描、横向T1加权扫描、T2快速自旋回波（Turbo Spin Echo）和T2梯度回波（Gradient Echo）扫描、3D梯度回波时间飞跃法（time-of-flight，TOF）MR血管造影检查（单次静脉注射钆类对比剂0.1毫摩尔/kg以增强静脉造影），以及3D T1加权造影增强扫描；DSA检查包括对有症状的大脑半球内外部颈动脉或椎动脉进行选择性插管。无症状侧，对颈总动脉进行插管，如果发现异常情况，再进一步对内外部颈动脉进行插管。
1.3 影像学评估：2名神经系放射学专家分别评估患者CT平扫、CTA以及MRA影像，再报告血肿特点、CT平扫检查出的小血管病变或者之前的梗塞体征、MR及MRA提示微出血或者陈旧颅内出血情况。另一名神经系放射学专家负责对他们的报告进行总结。针对DSA检查，进行第三项评估，即对CT和MR血管造影检查联合DSA检查结果进行评估。此外，利用分析软件来计算非创伤性脑出血量。
1.4 统计分析：主要的效果评估以血管病变原因为依据，包括动静脉型血管畸形、动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、发育性脑静脉血管畸形、颅内静脉窦血栓以及海绵状血管瘤。将一年的随访中收集的最佳可用证据作为参考标准。通过临床和影像学特点诊断血管病变的发现概率，并计算每一种血管影像学检查的在95%置信区间的患病率。利用视作阳性结果的不确定结论和视作阴性结果的不确定结论先后两次计算诊断准确率（95%置信区间），以CTA作为单一模态计算其诊断阳性率，以及计算CT联合MRA、CT和MRA联合DSA检查的诊断阳性率（95%置信区间）。诊断阳性率的计算过程中，包括未经历MR或DSA检查的患者。
利用统计学软件SPSS 19.0对所得数据进行统计分析。
2.结果
2.1 诊断结果及诊断流程图：参与本研究的268例患者平均年龄53.0±11.5，非创伤性脑出血量的平均值为11ml（四分位距4～26ml）。根据参考标准，最终确定了62例（23%）患者存在血管病变，其病因见表1，其中，61例是在本研究方案的诊断调查过程中确诊的，剩下1例海绵状血管瘤是在随后作为参照策略的随访中，经MRA复查出来的。对268例患者的中位随访时间为450天（四分位距371～1150天）。在这段时间内，7位患者有复发非创伤性颅内出血，其中一位在初始诊断时检查出大脑淀粉样血管病、另外一位在非创伤性脑出血复发时确诊为大脑淀粉样血管病，有两例属于高压性血管病变，其他三例未确定基本病因。另外，根据患者临床和影像学特点的隐显，得出了大血管病变的患病率（见表2）。
2.2 影像学评估结果：参与本研究的268例患者中有6例因CT检查影像质量欠佳，故只对剩下262例CT血管造影检查结果进行了评估，得出其中53例阳性结果、11例结果不确定以及198例阴性，将CT血管造影检查结果不确定的11例纳入阳性，阳性预测值（PPV）为74%（95%置信区间62%～84%）及阴性预测值（NPV）为92%（88%～95%）（见表3）。268例患者中，有46例经CT血管造影检查出血管病变，其诊断阳性率为17%（95%置信区间13%～22%），其中42例CT检查结果呈阳性，另外4例被列入尚待进一步确诊（见表3）。
对CT检查结果呈阴性或不确定的193例患进行进一步的MR检查，得出5例阳性结果、10例不确定和178例阴性结果，将MR检查结果不确定的10例纳入阳性，PPV为32% (13%～57%)及NPV为93% (89%～96%)。5例阳性结果中有2例属血管病变，即268例患者中，CT联合MR检查确诊了48例大血管病变，其诊断阳性率为18%(14%～23%)。CT检查结果呈阴性或不确定的209例患者中，有94例（88例CT和MR检查均呈阴性的患者包含在内）进行了DSA检查，DSA检查从前两项检查结果均呈阴性的88例中确诊12例（13%）阳性，即PPV为100%(75%～100%)和NPV为100%(96%～100%)（见下表3）。CT和MR检查联合DSA诊断阳性率为23%(18%～28%)，最终从268例患者中确诊61例大血管病变。表4分别列出了CT联合MR检查、以及CT和MR检查联合DSA的精确度。
2.3 并发症：经CTA和MRA，无并发症患者；患者经DSA检查后，3例患者（2%）并发腹股沟血肿、3例（2%）并发血栓栓塞；并发短暂性失语、永久性视力障碍、短暂性意识障碍各1例。经DSA检查，并发症患者有永久性后遗症的比例为0.7%（1/140）。
3.讨论
本研究结果表明，对预选的非创伤性颅内出血患者而言，CTA联合MRA的诊断阳性率（18%）略高于早期单模态的CTA（17%），而CT和MR血管造影联合DSA的诊断阳性率却增加至23%。CT血管造影结果呈阴性的患者，MR血管造影可以进一步确诊海绵状血管瘤或做出选择性诊断（肿瘤或脑淀粉样血管病变），但是不能排除脑动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘。对经CT血管造影和MR血管造影检查未发现根本原因的患者，DSA可以准确的检测出脑动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘。位于后颅窝或大叶区的非创伤性颅内出血是潜在大血管病变的重要区域，经初始CT平扫可以排除小血管病变。非创伤性颅内出血的诊断策略在不同国家之间有所不同[4]，有学者建议CTA做初筛检查[5]，然而国外有些学者更加倾向首先使用MR[6]。并且近期国外有项研究表明，MR血管造影作为初始诊断方法，在检测非创伤性颅内出血患者大血管病变方面有较高的准确性[7]。本研究中，经CT血管造影未检查出原因的非创伤性颅内出血患者，在颅内出血4到8周后再进一步进行MR血管造影，因此，本研究中中未能得出非增强CT后，MR作为初始检查方案的诊断准确率。
本研究为前瞻性研究，并且通过CTA、MRA和DSA进行的标准化逐级的调查,当开始诊断确立后，对所有患者长期的随访和复查有助于对血管病变进一步的确立。同时本研究也有其局限性，其排除了60岁以上的患者，因老年患者非创伤性颅内出血的原因多为高血压或脑淀粉样血管病，故而在这群患者中找出大血管病变的机会非常小[8]，因此我们也无法评估是否存在决定因素可以确定哪些老年患者可以接受DSA检查；另外，CT和MR血管造影检查结果呈阴性的患者中，并非都经历了DSA检查，这很大程度上归因于患者自己或其主治医师的不情愿，因DSA检查可能导致患者出现并发症。虽然对没有进行DSA检查的患者来说，找出患者大血管病变的可能性较低，加之他们平均年龄偏大且经常呈现深度非创伤性颅内出血，因此也可能遗漏一些微小动静脉畸形或硬脑膜动静脉瘘，故后期的研究中应尽可能的使研究设计更为完美化。
本研究结果表明，对非创伤性颅内出血患者来说，CTA是一种适当的初步检查方式，因其确诊了大约3/4的血管病变，其在临床状况不佳的患者中应用是可行的，本研究中CTA检查几乎无并发症发生。MR检查虽然不能提高其阳性检测率，MR其他序列对如脑微小出血、脑淀粉样血管病等可提供重要的信息。DSA作为金标准，对非创伤性、继发性脑出血的病因确定具有高准确度、精准度；虽然CT结果阴性后进一步的MR血管造影几乎未检查出大血管病变，但是其在选择性诊断上提供了重要的信息（如脑淀粉样血管病）；而DSA可以高精度的检查出CT未能检测到的大血管病变。
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论文作者:牟连生
论文发表刊物:《心理医生》2017年24期
论文发表时间:2017/9/18
标签：血管论文; 患者论文; 造影论文; 颅内论文; 阳性论文; 创伤性论文; 区间论文; 《心理医生》2017年24期论文;