（天津医科大学总医院；天津 300020）
摘要：视神经脊髓炎（NMO）最早在19世纪的报道中被认为是一种仅累及视神经和脊髓的疾病，然而，随着研究的不断深入，研究发现在NMO患者的脑部也可以存在病灶。近年来， 随着免疫性抗体检测技术的进步，研究发现广泛分布于软脑膜、软膜下、Virehow-Robin 腔及小脑、中脑、脊髓的灰白质交界区的抗原水通道蛋白4（Aquaporin-4,AQP4）可以与存在于NMO血清中的免疫球蛋白抗体G（IgG）特异性结合，这种特异性的AQP4-IgG抗体对鉴别NMO及MS有非常重要的意义。而应用磁共振成像（MRI）观察AQP4-IgG抗体阳性的NMO患者脑部病灶的部位以及形态则更具特点。MRI对于鉴别NMO、视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder,NMOSD）以及多发性硬化（Multiple Sclerosis,MS）的优势逐渐显现，并且作为疾病治疗及预后转归的重要指标。因此，本文重点阐述NMOSD患者视神经、脊髓以及颅脑病灶的MRI特点。
关键词：视神经脊髓炎谱系疾病；多发性硬化；磁共振成像
视神经脊髓炎（Neuromyelitis optica,NMO）是一种以累及视神经及脊髓为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。长期以来，NMO被认为是MS的一种亚型，直到2004年，Lennon等1检测出NMO血清中存在特异性水通道蛋白4-免疫球蛋白G抗体（Aquaporin 4-Immunoglobulin G,AQP4-IgG4）,NMO才被确认为是一种独立于MS的疾病。得益于AQP4-IgG4的发现，近十年来NMO的认识研究开始飞速发展。报道称在2006年的诊断标准制定前，29．4％的NMO患者开始时被诊断为MS。如果没有AQP4 抗体的检测，误诊率高达58．2％2。随着AQP4-IgG4的发现，WingerChuk等3初次提出了NMO谱系(neurom yelitis optica spectrum )的概念。2015年，国际NMO诊断小组(International Panel for NM0 Diagnosis，IPND)发布了最新版NM0诊断标准，将NMO进一步扩大为视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder,NMOSD）4，并根据AQP4-IgG4的阳性与否进一步细分NMOSD的概念。当AQP4-IgG4为阳性时，诊断NMOSD主要依靠一些典型临床表现以及视神经、脊髓、极后区、间脑以及大脑等区域的影像学特征；当AQP4-IgG4为阴性或没有血清学证据时，确诊NMOSD就需要更严苛的临床表现以及更多的神经影像证据加以支持。正因为NMOSD与MS甚至其他中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病治疗方法差异巨大，所以早期、正确诊断NMOSD至关重要，在这方面，MRI发挥着巨大的作用。因此，本文重点总结NMOSD在MRI上的一些重要典型征象，方便指导疾病的治疗及判断预后。
脑部病灶
脑室系统周围的室管周膜病灶
NMOSD患者脑部病灶可以出现在第三脑室及大脑导水管周围的间脑区域，包括丘脑、下丘脑及中脑前部，这些病灶通常是不引起临床症状的，但一些病人可能存在抗利尿激素的分泌异常，嗜睡，低体温症，低血压，肥胖，甲状腺功能减退症，高泌乳素血症，继发性闭经，乳溢和其他一些行为学的改变。
毗邻第四脑室的脑干背侧病灶
NMOSD患者在MRI上表现比较特异的脑部病灶之一就在毗邻第四脑室的脑干背侧，包括极后区、孤束核。这些病灶与顽固性呃逆，这个催吐反射中枢的血脑屏障作用较弱，更容易受AQP4-IgG4的攻击。40%的NMO患者都会出现这个区域的病理异常，但是却并没有明显的神经元、轴突以及髓鞘的丢失7。脑干的病灶会引起各种各样的临床症状，比如眼球震颤，构音障碍，吞咽困难，共济失调或者眼肌麻痹8, 13。
侧脑室周围的室管周膜病灶
部分研究报道，在12%-40%的NMOSD患者中存在胼胝体的病灶。正因为NMO和MS患者都会存在胼胝体病灶，所以病灶的部位并不能鉴别NMOSD及MS两种疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆并且有时胼胝体膝部明显增厚，呈现出独特的“拱形桥”模式。有时，胼胝体病灶延伸至大脑半球内，呈现出广泛融合的白质病灶6。在NMOSD慢性期内，胼胝体病灶的范围可能会缩小、密度可能会减低，甚至消失，但是，胼胝体萎缩以及囊性改变会持续存在。
大脑半球白质病灶
广泛且融合大脑半球白质病灶通常呈较大的瘤样外观（最大横径＞3cm），或者呈沿白质纤维束走行的长纺锤形、长轴形外观。通常不存在占位效应。在慢性期，这些大的病灶有缩小甚至消失的趋势，但是在一些病例中也能看到囊性或者空腔样的改变。这些病灶可能会引起各种各样的临床症状，比如偏瘫，脑病以及视野缺损。大而融合的大脑白质病灶在NMOSD的患儿当中并不少见。瘤样病灶伴周围水肿以及占位效应可能比较像急性播散性脑脊髓炎13, 18或者CNS恶性肿瘤19。
累及皮质脊髓束的病灶
累及皮质脊髓束的病灶可以是单侧或双侧发生，并且可以从大脑半球的深部白质经过内囊后肢延伸至中脑大脑脚或脑桥6。这些病灶通常比较连续并且纵向延伸至锥体束。
非特异性病灶：并非最特异，但最常见
在35%-84%的NMOSD患者中最常见的就是皮层下或深部白质中的小点状（＜3mm）、斑片状非特异性T2高信号影6, 20, 21，通常没有症状。
强化病灶
先前研究表明，NMOSD中存在部分可强化的病灶（9%-36%），大部分强化的病灶都表现为边界模糊、多发斑片样的模式，也可称为“云雾状”强化。这种云雾状的强化病灶与MS中卵圆形、环形或开环形，边界清晰的强化病灶明显不同。NMOSD中也可以看到覆在侧脑室室管膜表面的线样强化。比较罕见的边界清楚、结节样强化或脑膜强化也可能在NMOSD中看到。
NMOSD的视神经MRI表现
但是在MS中也能发现相似的视神经炎表现，这些发现并不能诊断NMOSD。近期研究发现了一些鉴别NMOSD及MS的视神经MRI特点24, 25，NMOSD更倾向累及视神经后部包括视交叉且双侧同时发病，因此长节段炎性视神经病变，特别是双侧同时发生并且延伸至后部视交叉时，应该综合临床症状考虑到NMOSD的诊断。
NMOSD的脊髓MRI表现
NMOSD的脊髓病灶MRI通常表现为长节段的长T1、长T2信号，并且颈段及上胸段的发生率高于下胸段及腰段，优先累及中央灰质区。AQP4广泛分布于脊髓中央灰质区及毗邻中央管室管膜细胞的胶质细胞足突。
结论
AQP4-Ab这一重大发现更新了NMO的诊断标准，同样证实了NMO与MS是两种不同疾病类型。AQP4-Ab的发现特异性扩展了NMO的临床和神经影像学疾病谱，并引入了NMOSD的概念。早期、及时有效的治疗可以预判并且改善NMOSD患者的预后，因此早期区分NMOSD和其他中枢神经系统的炎性疾病显得尤为重要。而如今MRI技术作为揭示NMOSD组织损伤的潜在机制的特异性指标，已成为诊断NMOSD不可或缺的手段。
参考文献
1.Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004;364:2106-2112.
2.Mealy MA, Wingerchuk DM, Greenberg BM, Levy M. Epidemiology of neuromyelitis optica in the United States: a multicenter analysis. Arch Neurol 2012;69:1176-1180.
3.Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol 2007;6:805-815.
论文作者:王秋会 吴超
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年8月8期
论文发表时间:2019/11/25
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