广西中医药大学附属瑞康医院 广西 南宁 530011
【摘 要】目的 研究右美托咪啶对腹腔镜宫颈癌根治术患者肝肾功能的影响。方法 择期行腹腔镜宫颈癌根治术患者50例，采用随机数字表法将患者分为对照组(C组)、右美托咪啶组(D组)，每组25例。右美托咪啶组麻醉诱时静脉泵注负荷量右美托咪啶0.6μg/kg，15 min泵注完，随后以0.3~0.5μg/(kg·h)维持约至气腹结束前1h。观察两组患者不同时间点的谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）的改变。结果T2、T3时C组患者ALT、AST、Cr、BUN明显高于D组（P<0.05）。结论 右美托咪啶可减轻CO 2气腹对患者肝肾功能的影响。
【关键词】CO 2气腹；右美托咪啶；腹腔镜；肝功能；肾功能
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-159-02
腹腔镜手术是现代微创外科的主流，但CO 2气腹腹腔镜手术对患者肝肾功能有不同程度的损伤，特别是高压力长时间的气腹[1,2]。右美托咪啶是一种新型的性α2肾上腺素能受体激动剂，有实验表明右美托咪啶能减轻缺血再灌注对肝肾的损伤[3]。本文在临床上主要观察右美托咪啶对腹腔镜宫颈癌根治术患者围术期谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）的改变，评估右美托咪啶对肝肾功能的影响如何。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择50例择期行腹腔镜宫颈癌根治术患者，ASAⅠ~Ⅱ级，年龄40~62岁，体重43~72Kg 。排除标准：合并心、肺、肝肾功能障碍，既往有结缔组织病及全身免疫性疾病史。剔除标准：术中大出血，需要输血，中转开腹手术，术后再次手术，气腹时间小于4h，发生严重不良反应。按照随机数字表法将患者分为两组：右美托咪啶组（D组）和对照组（C组），每组25例。
1.2 麻醉方法 患者入室后，连续监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频谱指数(BIS值)，开放静脉通道。右美托咪定组麻醉诱时静脉泵注负荷量右美托咪啶0.6μg/kg，设定15 min泵注完，随后右美托咪啶以0.3~0.5μg/(kg·h)维持至气腹结束前1h。对照组用生理盐水代替右美托咪啶以同样的方式及速度泵注。两组患者均以舒芬太尼0.3μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.25~0.3mg/kg行诱导插管。麻醉维持：静脉持续泵入瑞芬太尼0.1~0.25μg/(kg·min) ，丙泊酚2~8 mg/(kg·h)。所有患者均行右颈内静脉穿刺置管，术中维持BIS值40~60，根据BIS值及血流动力学变化调整麻醉药物用量，血压波动幅度不超过基础值的20%。心率低于50次/min时，给予阿托品0.3 mg静脉注射，必要时重复。手术结束前15min给予舒芬太尼5~10μg镇痛。缝皮时停静脉麻醉药。所有腹腔镜手术及麻醉均有同一组外科医生或麻醉医生执行。
1.3 观察指标记录各组患者手术时间、气腹时间、术中出血量、术中输液量及尿量；分别于术前(T1)、气腹4h后(T2)、术毕1h(T3)抽取患者静脉血，检测谷丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）。
1.4 统计学方法本研究数据采用SPSS17.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差（?x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内不同时点比较采用重复测量数据方差分析。以P＜0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况：两组患者的年龄、体重等一般资料的比较差异无统计学意义（P>0.05）。（表1）
3 讨论
本研究从我院2013年11月到2016年6月择期行腹腔镜宫颈癌根治术的患者中选出50例，按照随机数字表法平分为右美托咪啶组和对照组，发现两组患者T2和T3的ALT、AST、Cr、BUN均比T1的明显增高。这揭示了CO 2气腹对患者的肝肾功能是有一定的影响的。宫颈癌根治术是大手术，需要长时间才能完成，在腹腔镜下完成又增加了手术难度，为了更好的手术视野，术者有时不免采用高压力的CO 2气腹。CO 2气腹增加腹内压力，不可避免的对门静脉、腔静脉、肝静脉、肾静脉、输尿管以及肾实质产生直接压迫作用，影响静脉回流，还会降低血液流变性，微循环淤积，最终影响肝肾血流灌注。同时，长时间CO 2气腹的应激反应可以兴奋交感神经引起内脏动脉反射性收缩，进一步减少肝肾的血液供应。以上原因导致的低灌注状态使肝肾产生不同程度的缺血缺氧。气腹突然解除后，肝肾再充分灌注血流，可认为是一个缺血再灌注过程，可致肝肾功能进一步的损害。有关研究也提示气腹对肝肾功能的影响近似于缺血再灌注损伤。
缺血再灌注损伤是一个复杂的过程。陈贝贝等实验证明CO 2气腹所致肾脏缺血再灌注损伤的病理本质为肾小管坏死、肾间质炎症细胞浸润。CO 2气腹致肾脏缺血再灌注后，机体内氧化应激反应即被激活，氧自由基及其活性衍生物生成增多，由此造成脂质过氧化产物增加，抗氧化物被消耗及总抗氧化能力降低。有研究认为，凋亡和炎症反应在肾脏缺血再灌注损伤的病理生理过程中占有主要地位。上述研究表明氧化应激反应、炎症反应、细胞凋亡可能是CO 2气腹所致肝肾缺血再灌注损伤的重要机制。
对此，给予一定的干预因素能否减轻CO 2气腹所致肝肾缺血再灌注损伤呢？多项基础研究证实α2受体激动剂右美托咪啶可降低炎症反应、激活抗凋亡信号通路、抗氧化应激、抑制交感稳定血流动力学，对肝肾具有保护作用 。张捍平等动物实验证实右美托咪啶能减轻肝缺血再灌注损伤，其机制可能抑制氧自由基反应和炎性因子的释放。卜林等[10]通过小鼠构建缺血再灌注肾损伤模型，给予右美托咪啶干预对照，发现右美托咪啶通过抑制炎症反应、减轻肾小管上皮细胞低氧程度从而减轻缺血再灌注小鼠肾小管的损害，保护肾脏功能。某实验表明右美托咪啶预处理可以提高大鼠肾缺血再灌注后的肾及肝对氧自由基的清除能力，提高总抗氧化能力，减少乳酸堆积情况，进而起到对肾及肝的保护作用[3]。关于右美托咪啶对肝肾缺血再灌注损伤保护的研究大多是基础实验研究，本研究在临床上观察腹腔镜宫颈癌根治术的病例，右美托咪啶组麻醉诱导时给予静脉泵注负荷量右美托咪啶0.6μg/kg，设定15min泵注完，随后右美托咪啶以0.3~0.5μg/(kg·h)维持至气腹结束前1h。有研究[11]在其它病例右美托咪啶的负荷量为1μg/kg，随后泵注2h。笔者考虑到右美托咪啶有降心率效应和麻醉诱导时其它麻醉药的作用，负荷量用0.6μg/kg；同时因为腹腔镜宫颈癌根治术手术时间长，维持量泵注至气腹结束前1h，0.3~0.5μg/(kg·h)的维持量也是基于心率的调整。结果显示在右美托咪啶的干预下右美托咪啶组中T2和T3的ALT、AST、Cr、BUN的增高幅度比对照组明显少（P<0.05），表明右美托咪啶有保护肝肾功能效应，这与众多的实验研究结论吻合。
本研究仅观察T2和T3时间点的变化，没有观察术后其它时间点的变化，是基于术后其它治疗用药对观察结果的干扰考虑。有研究在急性脑外伤患者麻醉诱导前至术后3天给予右美托咪啶治疗，抑制氧化应激反应，减轻了早期肾脏损害；而本研究只是术中给予右美托咪啶治疗，术后未给予干预观察。如果术后给予一定量的右美托咪啶干预观察，对于肝肾功能的恢复又是如何？值得深入研究。另外，笔者在其它较短时间的腹腔镜手术病例中发现ALT、AST、Cr、BUN术后与术前的变化无明显差异（P>0.05），与腹腔镜宫颈癌根治术前后的变化差异显著矛盾。这可能与气腹时间压力不同有关，也可能是ALT、AST、Cr、BUN敏感性低的原因。李晓芸等证实β2-微球蛋白(β2-MG)是反映早期肾损害更灵敏的指标。研究中采用β2-MG作为观察指标比Cr、BUN更灵敏，也许在其它较短时间的腹腔镜手术病例也会有阳性的发现，这提示选择灵敏的指标观察在研究中很重要。
综上所述，在腹腔镜宫颈癌根治术患者中应用右美托咪啶能减轻长时间高压力气腹CO 2对ALT、AST、Cr、BUN的影响，具有一定的肝肾功能保护作用。
参考文献
[1] 叶慧,王胜斌,居霞,等.不同压力二氧化碳气腹对腹腔镜胃癌根治术患者肝肾功能的影响［J］.临床麻醉学杂志,2015,31(12):1168-1171.
[2] 屈明明,王磊,易文波.不同气腹持续时间对术后患者肝功能影响的临床观察［J］.腹腔镜外外科杂志,2014,19(5):385-388.
[3] 鄢娜,冯泽国,岳剑虹,等.右美托咪啶预处理对大鼠肾缺血再灌注后肝肾抗氧化能力的影响[J].解放军医学院学报,2014,35(7):755-758.
论文作者:赵添寿,黄文
论文发表刊物:《系统医学》2016年14期
论文发表时间:2016/11/21
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