巴彦县人民医院 黑龙江省哈尔滨市 151800
【摘 要】目的：探讨外伤性胰腺损伤的诊断及外科治疗处理方法。方法：回顾分析我院 2014年 1 月-2015年 6 月间收治的 34 例胰腺外伤患者的临床资料，讨论诊断性腹腔穿刺、穿刺液淀粉酶检查、B 超及 CT 等检查方法对胰腺损伤的诊断价值，评价临床动态观察与及时剖腹探查的重要性，确认术中根据胰腺伤情及合并伤伤情正确选择术式的意义等。结果：本组共34例病人中，治愈率为95.00%（32例），死亡率为5.00%（2例）。施手术治疗后，出现胰腺假性囊肿、胰外瘘等并发症共3例，腹腔感染1例，死亡病例2例，原因为出现胰外瘘、肠瘘以及多个器官出现功能衰竭。结论：早期诊断胰腺损伤较困难，腹腔穿刺和丁扫描具有重要价值，但关键还是医生保持高度警惕，通过综合分析进行判断。对于高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应尽早手术探查，按损伤部位及严重程度选择合理的手术方式，以提高治愈率，减少并发症发生率。
【关键词】胰腺损伤；诊断；手术治疗
【中图分类号】R657.5【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-057-01
前言：胰腺外伤临床相对少见，约占腹内器官损伤的1% ～6%［1］。相关报道表明，该病的发病几率较低，一般不超过腹部损伤总量的3%，随着汽车在我国的迅速普及，一般由交通事故中或外物直接撞击上腹部产生由前向后挤压胰腺的作用力所致的闭合性胰腺损伤数量逐渐增多。胰腺器官虽小，但其作用与我们的生命紧密相连，而该器官所在位置又十分隐秘，胰腺损伤缺乏特异的临床表现及检查方法，病情重，合并伤多，加上临床表现上无典型指证，表现差异比较大，容易出现误诊、漏诊的情况，极易导致严重后果。胰腺外伤的处理比较复杂，并发症多，应当引起临床医生高度重视。本文回顾分析了我院 2014 年 1 月 － 2015年 6 月收治的胰腺外伤 34 例临床资料，探讨其诊断及治疗方法。
1.资料和方法
1.1一般资料
本组 34 例患者，男 24 例、女 10 例；年龄 8 ～ 72岁。车祸伤 17例，重物砸伤8例，暴力打击伤 6例，刀刺伤 3例。腹痛 32例，恶心、呕吐 28 例。腹膜炎体征16例，休克体征 9 例。据 1990 年美国创伤协会 AAST 分级：I 级 9例，Ⅱ级 8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例。本组患者伤后入院时 间 3～12 小 时，平 均 4．2 小时。所有患者在接诊时均有休克表现，其中中度休克30例，重度休克5例，均给予扩容抗休克治疗，病情相对平稳30例，有 5 例患者由绿色通道送手术室抢救。所有患者入院后均实施B超检查及血清淀粉酶（AMS）活性检查，其中有25例加行CT扫描，结果显示9例有胰四周血肿或者胰腺断裂的可能。过半患者腹腔存在数量不一的积液例。患者中有12例为手术前明确诊断为胰腺损伤，其余20例均为在手术操作过程中进一步探查方确诊，2例确诊时间为发病24h之后。病例于受伤后6 h A MS升高为9例（25%），3 d后达到26例（60%）。在钝伤以及通透伤的诊断中腹腔胰液淀粉酶检测具有极大的帮助，11例患者检测，5例存在不同程度上升。本组病例中测出合并十二指肠损伤患者共15例、合并脾破裂患者8例、肝破裂患者5例、胃损伤患者2例。
1.2治疗方法
本组所有病例均采用手术治疗的方法，手术实施前均对胰腺损伤级别进行判断，胰腺损伤级别为Ⅰ级或者Ⅱ级时，胰管完好的情况下，行清创、缝补加胰四周外引流术，本组病例中9例行此手术；胰腺损伤级别为Ⅲ级的，实施胰体尾切割手术或单纯胰头切割手术切除损伤部位，本组病例中有6例行此术。损伤级别达Ⅳ级者，常采用近端胰腺受伤面修复闭合加胰腺远端与空肠行套入式Roux-en-Y吻合术，病例中3例行此术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆损伤达Ⅴ级则说明患者胰头损伤十分严重或同时含有十分严重的十二指肠损伤，针对这种情况应采用胰头十二指肠切除的手术方法，本组病例中行此手术者共2例。术后早期均予以禁食、营养支持、抗炎、抑酸、生长抑素应用。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2 结果
本次参与观察患者共34例，手术治疗后痊愈患者为32例，占总患者的95.00%，死亡2例，死亡率为5.00%，死亡原因为出现胰外瘘、肠瘘扩散 腐蚀导致多个器官出现功能衰竭。施手术治疗后，出现胰腺假性囊肿、胰外瘘等并发症共5例，胰腺假性囊肿患者经实施第二次的Rou x-en-Y内引流手术后恢复健康，胰外瘘患者5例确诊后采用了分别延迟拔管2个月和4个月的应对措施后恢复正常。另外，有2例出现切口处感染。后对所有患者进行随访，随访时间 4 ～ 36 个月，无并发症发生。
3 .讨论
3. 1 胰腺损伤的诊断
胰腺是我们身体的一个重要器官，其作用正常与否都与我们的身体健康密切相关作为腹膜后器官，其位置较隐蔽，一旦损伤，常合并其他脏器损伤，临床症状和体征常被合并的多发伤掩盖，诊治较困难。对于严重上腹部损伤的患者，均应考虑胰腺损伤的可能性。对于血流动力学稳定，临床表现不典型的闭合性损伤患者，需结合血清酶学及影像学检查综合分析，及早明确诊断，并判断损伤程度。胰腺损伤往往病情复杂而危重，并发症发生率和死亡率较高，死亡率高达20%。胰腺损伤早期诊断困难，常导致误诊、漏诊。以下情况应注意胰腺损伤：上中腹部强烈的撞击伤、挤压伤、刀刺伤，外伤后上中腹部持续性疼痛，尤其是伴有后背痛；血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶升高。
3.2 鉴别诊断及治疗
腹部手术探查时，遇到下述现象，提示有胰腺损伤的可能性，需要进行胰腺各部分的直接探查［2］：①腹腔内有血性液或棕色液体未发现出血来源；②网膜或系膜有脂肪坏死皂化斑；③横结肠挫伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部有血肿者；④腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或局部胆汁黄染及积气等。一旦确认胰腺损伤，即应判断胰腺损伤分级情况，以决定手术方式。AAST 分级最重要的依据是主胰管损伤的程度。但在胰腺损伤中，其胰腺明显肿胀且创面往往不规整，或仅见胰腺被膜下血肿而合并大胰管的断裂，因此往往难以判定有无主胰管损伤。在不能判断有无大胰管损伤时，可用 1 ml 美兰加入4 ml 生理盐水，注入损伤远端的正常组织内，美兰可从损伤的胰管溢出［3］。若仍不能判断则可切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头插管注入美兰，了解主胰管损伤情况，选择合理的、个体化的手术方案。胰腺外伤治疗的关键，在于准确地判断伤情及选择恰当的手术方式。本组34例手术治疗患者中，Ⅱ级胰腺损伤 8例，行止血、缝合、清创、引流术。Ⅲ级和Ⅳ级胰腺损伤共15例行胰体尾部切除术（10例加脾切除，5 例单纯胰体尾部切除）加胰周及腹腔引流术。经分析，如手术及时，术式恰当，清创止血彻底，充分而畅通的腹腔低位引流，可显著降低并发症发生率及其严重程度，如发生了并发症，经保守治疗多可获痊愈。
参考文献：
［1］杨大宇，周建刚. 胰腺损伤 13 例诊治分析[J]. 浙江创伤外科，2013，18（4）：197-198.
［2］韩亚鹏. 胰腺损伤 12 例临床分析[J]. 河南外科学杂志，2014，20（6）：97-100.
［3］郭晓华，李守红，李 云，王志刚. 胰腺损伤 24 例诊治分析[J]. 肝胆外科杂志，2012，20（4）：269 -270.
论文作者:王海萍
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/6/17
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