山东省长期护理保险试点状况的调查与完善对策
杨文生,刘慧敏,刘思棠
(山东财经大学 保险学院，山东 济南 250014)
［摘 要] 在深入了解长期护理保险制度构架与相关政策的基础上，通过调查山东省青岛市、济南市、日照市、潍坊市长期护理保险试点的实施现状，综合调查问卷数据和相关单位走访实录的信息，从制度、护理机构、护理人才等更深层次剖析各地试点中其存在的不足和面临的问题，并从多个方面提出实现完善长期护理保险制度的对策建议，以应对日益严重的老龄化问题。
［关键词] 长期护理保险；实施现状；对策建议
1 引 言
随着我国老龄化进程的加快，失能与半失能老年人长期护理服务需求的增长与家族小型化、长期护理成本上升所形成的供需矛盾，已逐步从纯粹的家族问题转化为社会问题。据2016年10月《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》报告显示，我国有18.3%的老年人处于失能、半失能状态，总数达4063万人。2017年4月山东省政府公布《关于试行职工长期护理保险制度的意见》，计划用3年时间在全省建立长期护理保险制度。
然而，目前山东省各地正在试点的长期护理保险，既不是一个独立的社会保险险种或制度，其资金来源、支付范围、保障程度和服务内容等都存在一定局限性，进一步的制度构建、机制改进、功能完善和政策优化都存在较大的提升空间。为此，本课题组对山东省内的青岛市、济南市、日照市、潍坊市长期护理保险试点运行的情况进行实地走访和调查，比较分析不同地市采用的不同方式和取得的效果，发现问题，总结经验，提出建议，期望为促进山东省长期护理事业的发展尽一份绵薄之力。
2 山东省长期护理保险试点运行的现状
目前，山东省正在试点的长期护理，并没有一个全省统一的体制框架，均是根据试点地市的财政、医保、养老和人口等方面的实际情况进行制度设计与政策制定，该制度的最大特点，是护理保险与基本医疗保险制度相对分离。首先，护理保险制度单独构建。根据服务对象的特殊性，把护理保险制度作为对基本医疗保险制度的延伸和拓展，进行了独立的制度架构设计，使其既源于基本医疗保险制度，又不同于传统的基本医疗保险制度。其次，资金单独管理。护理保险资金按一定标准从基本医保单独划拨，独立建账，单独监管。最后，保障内容相对独立。不同于基本医疗保险以保障住院治疗为主，护理保险制度重点保障失能、半失能老人的医疗护理需求。［1]目前，以基本医疗参保人为保障对象，但各市覆盖范围稍有差异。青岛的制度覆盖了参加城乡基本医疗保险的全体参保人，总量约810万人。济南、东营、潍坊、日照、聊城则将参保基本医疗保险的城镇职工和离退休人员全部纳入覆盖范围。济南、日照、潍坊的覆盖人群分别超180万人、41万人和167万人。
长期护理保险制度取得了一定成效。从多地调查问卷的统计结果来看，接受过长期护理保险服务的用户，基本满意的比例超过80%。有效缓解“住院难、看病贵”压力，减轻失能患者及其家庭的负担。切实保障了失能、半失能人员的护理权益，满意度较高。另外，长期护理保险制度缓解了失能患者“社会性住院”问题的同时，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷。［2]以青岛市为例，截至2018年7月，享受长期护理服务的失能失智人员累计近6万人，平均护理天数达到每人822天，每天人均费用77.6元，人均个人负担为8.3元。青岛市累计护理保险基金支出15亿元，累计购买了2500多万个住院床日的护理服务，同额的资金，只能购买二、三级医院普通住院170多万个住院床日。这样的制度安排，使有限的医保基金最大限度地保障城乡失能人员医疗护理需求，促进医疗、养老、家政服务的综合利用。长期护理保险在提供基本的医疗护理服务的基础上逐步增加了生活照护服务。青岛市要求护理服务机构，统筹考虑失能失智人员照护需要，统筹配置照护资源，为参保人提供及时的、连续的、整合式的医疗服务、长期护理、生活照料、功能维护、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等照护服务，而不是割裂的。生活照料服务内容重点以提供技术性较强或家庭照料者不能独立完成的事项为主，共确定了60项具体的居家照护服务。鉴于家庭生活照料的实际，在开展照护服务时，具体服务内容和时间由患者或家属根据实际需要与定点护理服务机构协商确定，超过文件规定的服务时间、服务内容等发生的费用，由参保人个人负担。不申请生活照料服务的参保人，享受医疗护理服务待遇的同时，护士每周上门1次，医生每月上门1次，以便及时了解掌握其情况。
可见，护理保险制度的实施，不仅满足了失能老人医疗护理需求，又解决了以往在住院治疗方式中发生过度医疗的问题，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的效果。
3 山东省长期护理保险试点过程中遇到的问题
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其次，筹资渠道不稳定，险种独立存在困难。长期护理保险的周期较长，用度较大，资金的筹集和供给是约束该项制度成长的一大阻碍。山东省的长期护理保险试点的实践中， 80%以上的资金依赖医保统筹基金划拨，渠道过于单一。但随着老龄化进程的加剧和国民生活水平提高带来的护理费用增加，该项资金无法满足日益增加的失能和半失能人群的需求，加之税收优惠政策的严重滞后，政府的财政压力会越来越大。另外，不仅城镇职工和城镇居民医疗保险的缴费方式、比例存在较大差异，单就已经实现城乡并轨的城镇居民医疗保险而言，因职业不同和城乡差距，缴费方式、比例和补贴标准也存在较大差异，也会对资金的使用效率和地区间发展不平衡起负面作用。与此同时，现在不少地方每年用于为老年人发放体检费、过节费、高龄补贴、失能补贴以及对养老机构发放的床位建设补贴、运营补贴等“撒芝麻盐”的资金，已远远超出可用于建立城乡居民照护保险所需的投入。［3]虽说长护险成为一个独立的险种是很有必要的，但是由于个人支付较多，再通过提高社保费用来使长护险独立出来的方式还有待商榷。详见表1。
首先，地区试点目前仍处于一个长期护理保险试点的初级阶段，因此采取比较保守、稳健的政策，没有进行广泛的宣传。由于大部分试点地区的服务范围只针对职工，因此服务范围较小。职工占居民比重偏小，因此长护保险目前覆盖范围仍偏小。长期护理保险在2018年之前并未将生活照料纳入长期护理保险范围，所以主要的服务对象就是重度失能人口，相对来说占老年人口比例较低。另外，城镇与乡村的覆盖范围矛盾，山东省农村人口多且居住分散，失能半失能人口近八成分布在农村；而护理机构大多在城镇，存在因距离较远而放弃机构护理的问题。
表1 试点城市筹资渠道
注：各地均接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。
最后，目前长期护理体系的发展模式是以政府为主导，护理机构数量虽呈逐年上升趋势，但优质的护理服务机构数量较少，服务供给体系及需求评估体系也有待进一步完善，而发展商业长期护理保险市场的基础较为薄弱。一是机构护理水平参差不齐，需求与供给不匹配。一床难求与床位闲置的现象同时并存。投入多、口碑好的养老机构门庭若市；条件差、位置偏的养老机构无人问津。价格便宜，服务态度好的公立养老院床位吃紧；高端养老机构，床位富余，但家庭又难以负担得起。二是数据共享机制不完善。医疗机构、养老机构、护理机构之间的数据互不相通，病例及相关信息不连贯，不利于评审后续重复评审。三是存在恶性竞争现象。在长期护理保险试点阶段，存在护理机构进行恶意竞争，故意压低对所被护理人的收费，以此来吸引更多人群，抢占更多的市场份额的现象。一方面，会使护理机构降低经济效益；另一方面，会影响长期护理保险产业的良性发展。四是山东省各护理机构普遍存在着专业护理人员短缺、护理人员年龄较大(大多在40岁以上)等问题，高素质护理人员的缺乏限制了我国长期护理保险的发展。
4 完善山东省长期护理保险的对策建议
第一，增加资金投入。现阶段长期护理保险资金来源依附于医疗保险基金，但这种较强的依附性很容易受到人口老龄化影响而缺乏可持续性。所以，长期来看，在加大财政和社会保障等多方面的投入的基础上，需要建立一套独立的筹资机制，为居家护理制度筹集持续可靠的资金。根据我国现状，可以参考已经实行的医疗保险制度，采取城乡居民每年固定缴费，城镇职工按每月工资以一定比例进行缴费，同时企业和政府提供一定比例的资金费用补助。除此之外，还可以从社会其他基金比如福彩公益金划拨一定比例资金作为护理基金，并大力倡导社会企业、个人捐赠。
第二，培育和完善护理服务市场，实现护理服务社会化。中国老龄化逐渐加重，但与之相匹配的老年人养护体制并没有完全建立。以青岛为例，目前青岛市长期护理定点服务机构接近700家，但其中95%的机构为民办机构，公办机构仅占5%。养老机构数量不足，供不应需。因此，在推广长期护理保险的同时，要注重护理服务市场的建设，鼓励民办机构和公办机构同发展。对于一些大型连锁的民办护理机构给予支持和推广；对于公办的护理机构，注重质量和档次，追求高品质鼓励，打造成市区护理品牌的模范，做到以点带面普遍推动护理市场的发展，逐步实现护理服务社会化。
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第三，打通政策壁垒，大力培养多层次的护理服务人才。在实地调研中我们发现，多数受访者对于护理机构不信任、对于护理人员的专业水平或责任心不放心，还担心护理人员不具备相关的技术和知识。面对这一问题，政府部门首先应该出台相关政策，加强护理机构和人员的职业培训，对长期护理市场的准入进行严格监管，提升服务质量。其次，政府应当建立完善的护理机构分级机制，对护理人员进行逐级补贴。提高职业待遇，积极改善养老服务的工作环境，吸引更多人从事护理行业。最后，各地方应逐步放开户籍限制，对外来从业人员进行培训，不断引进年轻的护理人员。还应鼓励高校开设护理相关专业，培育大批高素质的专业人才。在政府相关部门和护理机构企业相互配合不断努力下，一定可以使长期护理服务人员走上年轻化、专业化、高素质的道路。
参考文献:
［1]杨文生.山东省长期护理保险制度试点调查［J].保险理论与实践,2017(1):47-68.
［2]姜日进,李芳.中国建立长期护理保险制度的发展思路——以青岛市长期护理保险制度为例［J].社会福利,2016(3):44-46.
［3]姜日进.调整社保收支结构解决长护筹资难［J].中国医疗保险,2015(11):23.
［4]谭中和.构建以社会保险为主体的多层次长护模式［J].中国医疗保险,2015(11):22-23.
［DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.26.032
［基金项目] 山东省社会科学规划项目“山东省长期护理保险运行绩效与制度优化研究”(批准编号：18CJJJ18)。
［作者简介] 杨文生，山东财经大学保险学院教授，研究方向：保险理论与实务、长期护理保险；刘慧敏，山东财经大学保险学院本科生，研究方向：保险经济学、卫生经济与医疗保障；刘思棠，山东财经大学保险学院本科生，研究方向：保险经济学、卫生经济与医疗保障。
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