新疆维吾尔自治区人民医院重症医学一科（急救中心） 乌鲁木齐市 830001
【中图分类号】R722.13+5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-192-01
脑卒中由于其本身疾病特点，常出现意识、吞咽功能和肢体活动障碍，从而导致患者不能把咽部分泌物、食物、水或药品咽下，而经喉部流入气管、支气管和肺泡中，导致吸人性肺炎发生。此外，由于延髓及相关颅神经损伤、舌后坠、咳痰无力、长期卧床，致使此类患者预后差，如护理不慎，常常因窒息导致患者死亡[1]。我科通过有效的呼吸道护理方法，减少了各种误吸的可能，促进了患者康复，现汇报如下。
1资料与方法
1．1一般资料 自2015年1月-2016年12月，我科收治脑卒中合并吸人性肺炎患者50例，男30例，女20例。年龄64～91岁。吸人性肺炎的诊断标准，既往无支气管及肺部疾病史；（2）脑卒中后无诱因出现呛咳、气急、发绀、咳嗽、咯痰、发热3 d以上；（3）双肺干、湿性罗音，体温＞37.4 oC；（4）外周血白细胞＞11×109／L、中性粒细胞＞0．70，肺CT或胸片提示双肺有片状阴影。
１.2护理干预
1．2.1患者的评估：评估患者的起病方式、速度及有无明显诱因，了解患者的临床表现、生命体征、既往史。做好神经系统的评估，重点注意患者意识障碍的程度，吞咽、咳嗽反射是否存在。了解患者发病前有无心脏疾病，特别要做好呼吸系统方面的评估，发病前有无呼吸系统慢性疾病。
1．2．2 保持呼吸道通畅：①翻身拍背：由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力，护士应每2-3小时翻身1次，拍背3-4次／h。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。②拍背的方法：患者取侧卧位或坐位时，护士左手扶住肩膀，右手掌屈曲呈150角，由外向内，由下向上。有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，3-5min／次。③吸痰：患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰时一律用无菌镊夹取吸痰管吸痰。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附在气管内侧的痰液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆避免导管在气管内反复上、下提插而损伤气道粘膜，每次吸痰不超过lOs，最多连续不超过2次。吸痰管1次1换。④湿化气道：痰液粘稠不易咯出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药，以起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道粘膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
1.2．3吸氧的护理 患者往往缺氧症状明显，出现低氧血症，有效的氧疗是纠正缺氧、改善心肺功能的重要措施。应给予持续低流量吸氧，使用一次性吸氧管，每天消毒氧气导管及湿化瓶，湿化瓶内放置冷开水，每天更换。通常为（1-2）L／min，吸入氧气浓度为25％-28％，纠正缺氧。吸氧以单侧鼻导管或单侧鼻塞法效果较好。每天更换鼻导管，经常检查鼻腔是否通畅。吸氧时要观察患者呼吸深浅、强弱、心率、发绀等情况。病情好转后改间歇吸氧，慢慢脱离氧气。
１.2．4改进鼻饲模式，减少呛咳和食物反流：我院使用的是一次性硅胶胃管，其最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度是45－55 ｃｍ，此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液反流于咽喉部发生食物反流，易引起吸人性肺炎。为此，我们置管时在常规长度基础上增加7－10 cm，使最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流。鼻饲泵24 h持续给人，量由每次350－400 ml减至200－300 ml，进食速度由15－20 min延至40 min－1 h，少量多餐，餐次由每日4－6次增至6－8次，鼻饲液温度保持40℃，每次喂餐前后用温开水冲干净胃管内的残留物。
１.2．5保暖：给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，治疗时尽量少暴露患者。因为寒冷可使患者气管血管收缩，粘膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。因此，应注意保暖，病室湿度保持在20℃－24℃。
１.2．6口咽部护理：口咽部是消化道与呼吸道的共同口处，口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理，并注意漱口液的选择，同时对有吞咽功能障碍者，应及时指导患者作吞咽功能训练，防止误吸误咽，如有食物滞留口内，鼓励患者用舌头的运动将食物后送以利吞咽。
１.４．7非语言交流的作用：老年患者由于生理及病理生理原因，导致不同程度的语言沟通障碍，护患交流只能通过眼神、表情、动作或空间距离来进行。护士应用平静、肯定的目光注视患者，鼓励其树立信心要面带亲切、真诚的微笑以得到患者的好感与信任。触摸可以表示护士对患者的关注和安慰，也是患者情感的需要。因此，应根据患者的不同情况，恰当运用非语言交流优势。
１.４．8强化家属宣教，减少人为原因造成的误吸：脑卒中患者的家属或陪护人员，主观上出于对患者的关心，在患者有神志障碍时，也强行经口喂水、喂饭或喂药，这些食物、水或药品均可作为异物经喉进入气管，滞留于肺内造成吸人性肺炎。有些患者虽然神志清楚，但咽喉部吞咽功能障碍，也会因喂食喂药时出现呛咳，使异物进入气道而造成感染。
２结果
本组患者住院时间14-73 d，平均21 d。治愈47例（94．00％），死亡3例（6．00％），其中l例73岁于住院21 d时合并心力衰竭抢救无效死亡，1例7l岁在使用呼吸机期间，因持续高热、肺部感染加重，全身衰竭死亡。
３讨论
结合本组的治疗结果，笔者的护理干预体会是应把握好三关：①抗炎关：在未使用抗生素前，必须正确采集痰培养标本，为今后选择抗炎药物提供依据。②排痰关：痰液淤积于气管内，不但影响通气和换气功能，而且可助长细菌繁殖，使抗炎效果降低，故应采取“翻、拍、喷”的方法，使痰排出。③吸氧关：对呼吸衰竭患者，一定要按医嘱持续湿化给氧，掌握好流量，如发现患者呼吸缓慢、紫绀加重、头痛不适、四肢感觉异常或血压上升，提示有C02潴留可能，应立即向医生报告，给予对症处理[2]。
老年性肺炎易出现呼吸衰竭、脱水、营养不良、多脏器损害等，除采用抗菌药物对症治疗外，还应考虑对全身性疾病的治疗和护理。①呼吸衰竭：肺炎可导致呼吸面积减少，发烧易引起心率增加，所以多出现伴有呼吸衰竭的氧血症。此类患者人院时原则上需吸氧。②脱水：老年人可因肺炎导致发烧和无食欲，进食少还可造成水份摄取量不足。出现血液浓缩即可产生脱水。观察患者舌与皮肤状况也可发现脱水，脱水可通过补液来纠正，但饮水过量会增加心脏负荷，产生肺水肿，因此应严格控制补液量和饮水量，观察舌与皮肤有无浮肿。③营养不良：老年性肺炎患者无食欲和脱水可直接造成营养不良，原则上应补充饮食，但必须注意不要引发吸人性肺炎。
参考文献：
[1]赵珊．呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理对策[J]．护理研究，2016，20（9）：2313．
[2]赵淑慧，潘秀贞．老年坠积性肺炎临床观察[J]．中国实用护理杂志2016，2（91）：２2２－２２３．
论文作者:王润春1,叶改花2
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第2期
论文发表时间:2017/7/11
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