【中图分类号】R816.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0080-02
胃肠道间质廇（gastrointestinal stromal tumors, GIST）是起源于胃肠道间质干细胞肿瘤，最突出的特征在病理学改变。目前对于G I S T 的诊断主要依据病理学检测做出。本文就G I S T 的病理诊断进展的体会如下。
1 GIST的病理特征
1.1 发生部分
G I S T 可发生在消化道的任何一个部位。研究显示G I S T 主要发生在胃，其次是小肠，其中胃约60％ , 小肠约25％，结直肠等约10％， 食管约5％。候英勇等［1］总结GIST 发生840 例，发生部位胃（53％）、小肠（30％）结直肠（11％）、胃肠外（6％）。GIST 发生与KIT 基因或PDJFR-a 基因的活化突变有关。KIT 基因位于人4q11-21 染色体， 其突变多表现在外显子11、9、13、或17［2］，外显子11 突变常发生于胃和小肠，其次是外显子9 的突变，主要小肠；而PDJFR-a 基因定位于人染色体4q11-21，其突变涉及外显子18 或12，多发生于胃。
近几年研究发现，G I S T 也可以于胃肠道外，称为胃肠外间质廇。胃肠外间质廇发生率较低，可见于网膜、腹膜、或肠系膜等。Barros［3］ 等的报道142 例GIST 中有胃肠外间质廇9 例（6.3％），其中腹膜后3 例， 胰腺2 例，结肠系膜、小肠系膜、脾脏及盆腔那各1 例。梁小波等［4］报道胃肠外间质廇发生率相对较高（23.17％）胃肠外间质廇组织形态和免疫表型等与GIST 相似，两者为同一种性质的肿瘤，共同起源于原始的、具有多浅能分化的中胚叶间质干细胞。胃肠外间质廇的发生机制不清楚， 有学者认为真正原发于胃肠外软组织的间质廇极其少见，，目前所诊断的绝大部分很可能是原发于胃肠壁，不断向外生长，最终与胃肠壁肌层完全分离［5］
1.2 大体形态
G I S T 多呈球形或半球形粘膜下隆起，多为单发，其大小不一。梁小波等［4］记录了154 例GIST 肿瘤的大小，肿瘤直径1 cm -30cm，平均肿瘤直径7.8cm，其中直径5 cm 以下的肿瘤占27.92％，直径6 cm -10 cm 占43.51％，直径10 cm 以上占28.57％。GIST 在内镜下所见表面粘膜光滑，色泽与周围粘膜相同，廇体边缘清楚，顶部有时可出现充血、糜烂或缺血坏死性溃疡；直径大于2c m 者多见桥形皱襞。G I S T 切面质地从稍韧到软，黄褐色，较大肿瘤可有大片的出血坏死及囊性变。恶性GIST 的病理形态特征如下：①②③④切面质嫩呈鱼肉状，伴有出血、坏死、囊性变；②浸润临近器官；③网膜、腹膜、肠系膜等多处转移； ④腹膜多结节种植是恶性GIST 的典型表现。
1.3 光学显微镜分类
GIST 组织形态及其在肿瘤内所占的比例，GIST 主要分三型，梭形细胞3 为主（50％ -70％）、上皮样细胞为主型（20％ -40％）和混合型（10％）。梭形细胞呈梭形或短梭形，多呈交织的短条束状或漩涡状排列，部分可呈长条状或鱼骨样排列，有的是副神经廇样结构或类似神经鞘廇的栅栏状排列，也有的可见核仁及核周空泡。上皮样细胞呈圆形或多边形，多呈排片状，巢状排列，胞质透亮、空泡状，嗜伊红染色，有的核偏于一侧、呈印戒样，有时可见廇巨细胞，有的伴有玻璃样变性。细胞核分裂的多少与肿瘤的危险形相关，低度危险性G I S T 的细胞不密集，异型性小，核分裂象罕见、无出血，坏死；高度危险性G I S T 的细胞密集，异型性大，可见较多核分裂象，＞ 5 个／ 50HPF。
1.4 危险称度评估
G I S T 良恶性诊断对临床选择治疗方案有重要价值，但判断相对较为困难。各研究对G I S T 的良恶性采用了不同的标准，但基本依肿瘤发生的部位、大小，肿瘤细胞异型性、核分裂数、有无坏死、浸润生长等作为区别良恶性重要参数。F l e t c h e r 等在2002 年提出根据肿瘤大小以及核分裂象作为判定指标，应用危险度代替良恶性，而不再用良恶性划分GIST，即：肿瘤直径2-5 cm，核分裂数＜ 5 个/50HPF, 为低度危险；肿瘤直径＜，5cm，核分裂数6-10 个/50H P F ＞或肿瘤直径5-10 cm，核分裂数＜ 5 个/50HPF 为中度危险；肿瘤直径＞ 5 cm，核分裂数＞ 5 个/50H P F 或只要肿瘤直径＞ 10 c m，或仅有核分裂数＞ 10 个/50HPF 为高度危险。由于原发胃GIST 较非原发于胃GIST 的预后好， 美国国立卫生署（N I H）将原发肿瘤部位核肿瘤破裂作为预后评估指标之一［6］。
2 病理诊断方法
G I S T 目前尚无统一的临床诊断标准，中国胃肠道间质廇诊断治疗共识提出，GI S T 病理诊断必须依据大体病理学、组织病理学和免疫组织化学检测结果做出［7］。组织学符合典型G I S T，C D117 阳性的病例可做出G I S T 的诊断，且C D117 的阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和细胞质。如果诊断有怀疑( 部分CD117 阴性GIST)，KIT 和PDGFRA 基因突变分析可以帮助确诊为GIST，建议所有GIST 诊断时进行基因突变分析。
病理免疫组织化学检测是诊断G I S T 的关键，近年来发现，G I S T 最具特征的标志物是C D117，是高特异度、高敏感度的标记物［8］，它是一种酪氨酸激酶跨膜受体蛋白，此外也是骨髓原始造血干细胞分子标志物。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆C D117 表达可见于所有组织学类型，包括良性和恶性G I S T， 并可见于不同部位的G I S T。正常胃肠道肌层内C a j a l 细胞和肥大细胞CD117 阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维CD117 阴性。近年国内外研究发现，CD117 比CD34 对G I S T 具有相对更高的特异性和敏感性，其阳性表达80％ -100％。CD34 在GIST 中的阳性表达率约为70％，且恶性GIST 病人CD34 的阳性表达率低于良性GIST，特异性较差。CD34 可用于鉴别GIST 和典型平滑肌瘤、神经鞘瘤，因为后者的C D34 一般是阴性。此外，大部分G I S T 表达C D34, C D34 可在近80％ 的胃部的间质瘤表达，在50％的小肠间质廇表达，在95％的食管和直肠的间质瘤表达。平滑肌肌动蛋白（SMA）表达于正常胃肠道平滑肌和血管平滑肌瘤细胞。根据相关文献报道仅20％ 0-40％ GI ST 表达SMA， 且常呈局灶阳性 ［9］。结蛋白（desmin）在大多数GIST 中几乎不表达。而胃肠道粘膜肌及血管平滑肌均表达desmin。通常GIST ，S-100 蛋白阴性，部分报道S -100 蛋白阳性率较高。陈丽荣［10］报道C D117 在GIST 全部阳性外，神经元特异性烯醇化酶（NSE）、（Syn）、（CgA）、（CD99）、和（CD56）也表达阳性，提示GIST 向神经内分泌方向分化。
D O G1 是由D O G1 基因编码的一种蛋白质，为近年研究发现的G I S T 的新标志物，尚未应用于临床。研究显示D O G1 是由8 个跨膜区域组成的，钙调节的氯通道蛋白，在非G I S T 中几乎不表达，而仅在突变的GIST 中表达。Dei Tos 等［11］报道156 例GIST 中DOG1 阳性率为99.4％，认为DOG1 应列入GIST 的免疫组化常规检测指标。姜兴莲［12］ 对84 例GIST 进行分析，DOG1 阳性率95.2％。蛋白激酶C（PKCθ） 是一种细胞周期蛋白，可调控细胞的增殖，骨细胞的分化及癌细胞与基质间的相互作用。PKCθ 为GIST 的又一新标记物，可作为GIST 敏感性和特异性指标，尤其是对CD117 阴性表达是一重要补充，并认为的表达与GIST 的危险度分级有关，但与预后无关。Poole 等［13］利用DNA 微阵列技术证实P K Cθ 与C D117 共同表达于豚鼠消化道的I C C。陈立权等［14］对86 例G I S T 进行免疫组化分析，P KCθ 阳性表达率为89.5％，在CD117 阴性组为69.2％，联合检测CD117、PKCθ，GIST 诊断率可达95％。
虽然近年来在GIST 的研究方面取得了不少进展，为GIST 诊断和预后的判定提供了重要依据，但目前尚无统一诊断标准，一些新的诊断方法及指标仍需近一步的探讨。
参考文献
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论文作者:赵红
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-17
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