四川省眉山市仁寿县中医医院 620500
摘要：目的 探讨PPH术式治疗出口梗阻型便秘的疗效。方法 回顾性分析PPH治疗的出口梗阻型便秘共30例，术后患者平均随访2年，复查排粪造影检查，评估手术疗效。结果 术后所有患者恢复顺利，无并发症。治愈26例，好转2例，治愈率8 6.7％，有效率93.3％。无效2例。结论 PPH治疗以直肠前突和直肠黏膜内脱垂为主的出口梗阻型便秘，简便有效，创伤小，并发症少。
关键词：PPH；出口梗阻型；便秘
出口梗阻型便秘中最为常见的是由于直肠前突、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌综合症等引起，以出口（肛门、直肠远端）梗阻为特点，且这些梗阻因素仅在行排便功能时才明显的一组导致顽固性便秘的常见病，又称盆底肌功能不良。我院自2015年1月至2017年1月，对30例出口梗阻型便秘患者采用PPH术式治疗，效果良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组30例患者中，男性10例，女性20例，男女之比为1：2。年龄35-76岁，平均50.3岁。病程3-30年，均有反复服用通便药物史。直肠黏膜内脱垂及黏膜内套叠20例，男10例，女10例，中至重度直肠前突18例，均为女性，均合并直肠黏膜内脱垂或内套叠，耻骨直肠肌综合症合并直肠黏膜内套叠2例，所有患者均合并中-重度痔。
1.2主要临床表现：长期大便次数减少、无便意、伴有不同程度的腹胀、纳差和排便困难，排便时间延长（20分钟以上），并伴有肛门坠胀、排便不尽感、便条变细、手助排便等症状。
1.3检查方法：直肠指诊可触及直肠粘膜松弛，直肠阴道隔薄弱及直肠前突凹陷。耻骨直肠肌综合症患者指诊示直肠后壁可扪及“搁架症”及耻骨直肠肌肥厚、痉挛。结合结肠传输功能试验、排粪造影，所有患者均行肠镜检查排除结直肠器质性病变。
2 治疗方法
PPH术行直肠下段黏膜袖环行切除并对吻合口彻底止血，。PPH术均采用双荷包法缝合，器械用法国合资派尔特。患者术前清洁灌肠、术中腰麻截石位。消毒、逐步扩肛达4指，合并有Ⅲ～Ⅳ度脱垂痔或环状痔，分别于脱垂痔处切除部分痔核或3、7、11点钟处切除部分环状母痔核，I～II度痔不处理。用3把艾利斯钳在3、7及11点处夹住肛管环，在外拉肛管环的同时，放入肛管扩张器，撤下艾利斯钳后，距齿状线上3.5-4cm的9点钟处进针，第一个荷包用2—0号prolene缝线绕直肠周径行黏膜下并略带黏膜下肌层的荷包缝合，第二个荷包在齿线上2-2.5cm的3点钟处进针，女性患者指诊注意勿将阴道后壁黏膜缝入。将36mm口径吻合器头端插入两个荷包线上方，逐步拉紧二个荷包线，使两荷包间的黏膜和部分肌层陷入吻合器管后（女性患者一定要做阴道指诊，防止阴道直肠瘘），收紧吻合器并击发，一次完成直肠上下方黏膜及黏膜下层组织的切除吻合，保留吻合器关闭状态1分钟，放松吻合器，旋转退出。检查吻合器环有无出血，活动性出血采用3一O可吸收线“8”字缝合止血。手术时间平均25分钟。术后抗感染治疗3-4天，24小时后拔除直肠内留置的烟卷条，太宁栓纳肛，保持大便通畅，必要时予麻仁软胶囊口服，观察3～5天，排便通畅后出院。
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3 结果
3.1疗效标准
治疗效果评估以每日或隔日排便，排出通畅，勿需借助缓泻药物认为是治愈；大便时间间隔较治疗前缩短，自觉排便不尽感症状减轻，偶需服用缓泻药物，认为好转；全身及局部症状均无明显改善为无效。
3．2近期效果观察
术后6个月内所有患者的排便梗阻感消失，每日或隔日l～2次软便，所有患者术后无吻合口血肿及感染、阴道损伤，肛门狭窄、失禁等并发症。
3．3远期效果观察
术后随访1-3年（平均2年），本组共有26例患者治愈，症状完全消失。2例直肠黏膜内脱垂合并直肠前突（重度）患者好转，10个月后出现大便不尽、肛门坠胀感，偶尔口服通便药，尚能自行排便，复查排粪造影示直肠黏膜脱垂，程度较术前减轻，直肠前突程度较前有改善。2例直肠黏膜内套叠合并耻骨直肠肌肥厚患者术后半年内再次出现排便困难，复查排粪造影示直肠黏膜脱垂，但无内套叠。
4讨论
综合国内外文献，健康人群中约10％的人有不同程度或不同阶段及类型的排便障碍，排便障碍是最常见的消化道症状，但它对健康的危害常被忽视。随着人们生活质量的提高，它也越来越受到人们的重视。胃肠道功能性改变所致的便秘分为结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘以及混合型便秘。出口梗阻型便秘的手术治疗主要针对直肠内脱垂及内套叠、直肠前突、耻骨直肠肌综合征三类，最常见的为直肠前突和直肠黏膜内脱垂、内套叠，因此，其仍是肛肠科医生面临的一个挑战。
直肠前突是直肠阴道膈薄弱所致直肠前壁突入阴道内，常与会阴下降同时存在，多见于中老年女性，本组18例直肠前突均为女性，均有生育史，是女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠阴道膈薄弱多由于发育缺陷、结缔组织退变、分娩时损伤及长期不良排便习惯等引起。过度用力排便使直肠前壁扩张成囊袋，改变了粪块的排出方向，使粪便难以排出。以往对重度以上的直肠前突采用（1）经阴道或经肛门行直肠前突的修补术，术后极易感染而至手术失败，疗效常不确定；（2）经会阴行开敞造口术，虽手术简便，疗效较满意，但术后创面愈合时间常需4周，时间较长。
PPH借助吻合器施行直肠下端黏膜、黏膜下肌层的环形切除术，治疗原理与以下方面有关：（1）切除一定宽度的直肠黏膜及黏膜下肌层，切除了直肠多余的黏膜组织，增强了直肠黏膜的张力，缩小了直肠前突的深度。（2）吻合口位于直肠阴道膈的薄弱区，吻合后的黏膜形成瘢痕愈合降低了直肠壁的顺应性，黏膜下层与肌层瘢痕粘连，吻合口周围组织产生瘢痕性固定，加强了直肠壁张力，使原来松弛的直肠黏膜及直肠前壁有张力，粪便易通过。
本组手术时间平均25min，住院时间4-5d，术后恢复顺利，无明显并发症。治愈率86.7％，有效率93.3％，无效2例均为重度型直肠黏膜内套叠合并耻骨直肠肌综合症。PPH术根据临床体会应注意以下几点：（1）麻醉：这是手术的基础，一般选择骶麻或腰麻，可使肛门松弛，充分暴露视野。（2）荷包缝合：这是手术的关键，双荷包缝合间距应在齿线上约2-4cm左右，位置过高则切除不完全，手术效果差，术后患者仍可出现排便困难，缝得过低容易伤及痔静脉丛，切割后易出血疼痛。缝荷包时其进针深度要适宜，应深达黏膜下肌层，若过浅会因牵拉而撕脱黏膜或切除吻合的黏膜层受到张力出现撕裂出血，若过深易损伤括约肌，引起吻合口狭窄或大便失禁，特别应注意避免合并直肠阴道瘘。（3）尽量是双荷包：缝针的始、止点位于3点与9点处，拉紧荷包时嵌入吻合器套管内的组织应宽度一致。击发前应作阴道指检以防后壁被嵌入吻合器内。（4）吻合口的检查：手术完毕后，应认真检查吻合口，防止术后出血；对于活动性出血，需用可吸收线缝扎止血；对于渗血，可留置烟卷条压迫止血。
PPH手术因不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，肛周又无切口，肛门括约肌无损伤，可最大限度地保护肛门功能，与传统手术相比具有安全、有效、实用、可靠等优点。其治疗直肠前突和直肠黏膜内套叠疗效明显，但单纯作PPH矫治对耻骨直肠肌综合症引起的出口梗阻型便秘疗效欠佳，宜增作耻骨直肠肌断离松解术，才可确保远期疗效。
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论文作者:杨松
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/16
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