栾潇潇 蔡艾杞 朱宝生
（昆明理工大学附属医院云南省第一人民医院遗传诊断中心 云南省出生缺陷与遗传病重点实验室
云南昆明 650032）
【摘要】文章讲述了近几年通过技术改进、行为科学发展和卫生融资使美国在医疗卫生服务供给体系所取得的改进和创新，新英格兰医学杂志促媒的诞生引领了医疗卫生服务供给体系转型，独立急诊机构和家庭医院则在患者救治上发挥了重要作用。在提高医疗质量、改善健康结局和提高医疗卫生服务等方面，美国正在取得一个真正的改变。
【关键词】医疗卫生服务；体系创新；新英格兰医学杂志促媒；独立急诊机构；家庭医院
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0353-02
Advances in medicine--America's improvements and innovations in health services Xiaoxiao Luan,Aiqi Cai,Baosheng Zhu
【Abstract】The article describes the improvement and innovation of the United States in the medical and health service delivery system through technical improvement,behavioral science development and health financing in recent years.The birth of the New England Journal of Medicine Catalyst(NEJM Catalyst)led the transformation of the medical and health service delivery system,and the Freestanding Emergency Departments(FSEDs)and the Hospital at Home(H@H)played an important role in the treatment of patients.The United States is making a real difference in improving medical quality,improving health outcomes,and improving health services.
【Key words】Medical and health services;System innovation;New England Journal of Medicine Catalyst;Freestanding Emergency Departments;Hospital at Home
医疗卫生服务供给正处于一个历史转型期。到处都存在着要求在医疗质量和效率方面进行重要提升的压力——当然，这并不单单是由平价医疗法案引发的。真正的驱动力是近几十年来医学的进步，医学进步不单极大地增强了医疗能力，甚至还增加了给患者造成资源浪费、不合格质量和混乱的可能性[1]。即使成本已不是问题，重新构建医疗卫生服务的需求也已经迫在眉睫。在目前的经济现状下，这种需求是极其重要的。
1.NEJM Catalyst——引领医疗卫生服务供给体系的转型
为了支持处于这个转型时代的医疗卫生机构决策者和临床领导者，2015年12月新英格兰医学杂志集团创建了一个新的资源——新英格兰医学杂志促媒（NEJM Catalyst）。NEJM Catalyst将采用多种形式给这些领导人提供信息，以帮助他们重新设计病患护理，提供机构改革的相关信息，发展与外部组织的新关系，并重新审视正在使用的激励措施等[2]。
NEJM Catalyst帮助医疗卫生服务机构积累社会资本，为势在必行的改革提供有价值的见解，如哪些改进是有效的以及机构如何实现改革等。NEJM Catalyst利用案例研究、现场和网络直播会议、录像、思想领袖演讲和讨论的播客，以及其他方式来洞察当前医疗卫生服务所面临的最棘手的问题。因此，医疗卫生服务领导者可以从同行中得到第一手资料，了解到什么可行什么不可行。
NEJM Catalyst围绕四个相互关联的主题进行分类，范围从医疗卫生服务的社会背景到医疗卫生服务供给的前线。“新市场”这一主题侧重于卫生政策和市场，“卫生服务再设计”这一主题侧重于如何创建并维持团队合作以提供高价值的卫生服务。第三个主题是“患者参与：改善健康的行为策略”，这一主题侧重于使用激励措施（经济和非经济）使患者参与到改善自身健康问题中。第四个主题是“领导力”，这一主题侧重于临床医生参与提升卫生服务价值的策略和工具。
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2.独立急诊机构如何在患者救治上发挥作用
独立急诊机构（FSEDs）最早出现在20世纪70年代，该机构旨在为缺少财政资源设立医院的乡村地区提供急诊服务[3]。即使在现代社会，在郊区建立一所FSED的设想也几乎是不可思议的。然而，随着廉价快捷的高级成像和检验技术的不断提升，FSEDs如今也在蓬勃发展。它可以全天候、立即满足患者的卫生服务需求。
FSEDs不同于医院急诊科和紧急救治中心[4]。FSEDs与医院急诊科不同之处是，超过95%的FSED患者是自己走来的，并且很少需要住院治疗（<5%），而医院急诊科住院率为15～35%；FSED患者很少留院观察，大多数患者将转诊到更全面的医院以便任何紧急专科需要、手术或者住院。
FSEDs可为患者提供高质量医疗卫生服务，其整体价值包括以下几个方面：（1）开拓新的定价和支付模式。（2）成为一扇定向的医疗卫生服务之门。在医疗卫生服务体系中，FSEDs能有效将患者与其住所就近的所需卫生服务机构关联起来。（3）提供住院治疗的替代方案。住院治疗占美国医疗支出的三分之一，至少10%的住院治疗是有症状的需要护理和观察的患者。（4）与初级和专业卫生服务提供者合作。FSEDs将急诊科重新定义为通往医疗之家的“走廊”——延长至24小时的门诊而不是去住院病房的中转站。
FSEDs可为患者提供高质量医疗卫生服务，其整体价值包括以下几个方面：（1）开拓新的定价和支付模式。FSEDs不仅拥有低运营成本的优势，并占据领先定价和支付模式的有利位置，这让FSEDs不仅可为患者提供高质量医疗卫生服务，同时还保持盈利，提高市场份额，以及为患者和支付者省钱。（2）成为一扇定向的医疗卫生服务之门。在医疗卫生服务体系中，FSEDs能有效将患者与其住所就近的所需卫生服务机构关联起来。
3.家庭医院
20年前人们问约翰·霍普金斯：“一般需要住院治疗的急性病症能在患者家中得到妥善处理吗？”结果是家庭医院（Hospital at Home,H@H），H@H至今仍在蓬勃发展。
是否适合H@H的患者通常在急诊科鉴定，如果急诊科医生认为患者的病情严重到需要住院治疗，那么将不适合H@H。患者必须满足H@H经临床验证的适用标准，并且有可提供安全医疗卫生服务的住所。患者不适合H@H的常见原因有：不能纠正的低氧血症(低血氧浓度)或缺血性胸痛(因心脏供血不足引起的疼痛)。但H@H对患有多种慢性病和独居的患者来说是适合的。
早期经验表明，与通常的住院治疗相比，H@H并发症更少，能更好地满足患者和家庭成员的护理需求，减少护理人员的压力，改善患者功能结局，降低医疗费用。自那以来，H@H是医疗卫生服务领域里最常研究的创新之一。
4.启示与思考
现在我国的卫生改革已经进入卫生管理体制改革医疗机构运行机制改革，总结美国的医疗卫生服务体系，可以带给我们启示。
（1）美国医疗卫生服务体系在发展过程中不断融入现代管理技术、加强质量监控，非常强调专业化管理，这样可以极大地提高医疗服务的效率和效益。
（2）医疗卫生服务趋于一体化的组织体系和医疗卫生服务的企业体系相配合，看似复杂，但实际各种企业实体和组织的建立都受到法律的严格规范[5]。
（3）美国医疗卫生服务的市场化，使医疗卫生服务组织形式、体制结构灵活多样，这使医疗服务效率和质量也有所提高。
【参考文献】
[1] Santo C.Walking a tightrope:regulating medicare fraud and abuse and the transition to value-based payment[J].Case Western Reserve Law Review,2014,64(3):1377.
[2]王璐.创建NEJM Catalyst，引领2016年卫生服务提供体系创新[J].中国卫生政策研究，2016，9(1):73-73.
[3] Physicians ACOE.Freestanding emergency departments.Policy statement[J].Annals of Emergency Medicine,2014,64(5):562.
[4] Ho V,Metcalfe L,Dark C,et al.TEMPORARY REMOVAL:Comparing Utilization and Costs of Care in Freestanding Emergency Departments,Hospital Emergency Departments,and Urgent Care Centers.[J].Annals of Emergency Medicine,2017,70(6):846-857.
[5]刘宇静，龙建成，朝洛蒙.远程健康监护平台建立和研究[J].中国医学装备，2016，13(9):108-110.
论文作者:栾潇潇,蔡艾杞,朱宝生
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/15
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