曹伟1 田玮玮2 薛健1
1.天水407医院骨科 甘肃天水 741000；2.天水市卫生学校 甘肃天水 741000
【摘 要】目的 探讨闭合复位空心螺丝钉张力带内固定治疗髌骨骨折的临床疗效。方法 闭合复位空心螺丝钉张力带内固定治疗髌骨骨折20例。结果 本组均获随诊3-12月，术后无伤口感染，无内固定松动、退出、断裂，如软组织激惹、畸形愈合等并发症。骨折均愈合，疗效根据Lysholm膝关节功能评定标准：优18例，良2例。结论 闭合复位空心螺丝钉张力带内固定治疗髌骨骨折创伤小，并发症少，是治疗髌骨骨折的有效方法之一。
【关键词】髌骨骨折；闭合复位；内固定；空心钉螺丝钉张力带
髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%[1]，多数髌骨骨折需手术治疗。髌骨骨折治疗的原则是关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早[2]。目前髌骨骨折的手术方法较多，但常规的各种治疗方法均需切开复位，并各有不足。基于此，笔者自2014-06—2016-01采用闭合复位空心螺丝钉张力带治疗髌骨骨折20例，取得满意疗效。报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组20例，男13例，女7例，年龄17-71岁。AO/OTA分型[3]，A型2例，B型4例，C1型8例，C2型6例。受伤至入院时间3-72小时，入院至手术时间12-72小时，平均36小时。
1.2手术方法：蛛网膜下腔麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血后气压止血带止血，抽出髌上囊及膝关节积血，C型臂透视下，髌骨复位钳复位，见位置良好后1.2mm克氏针2根，经皮固定骨折断端，C型臂透视见位置良好后，取导针穿入点及穿出点切开长度0.5-1.0cm切口直至骨质，空心钻头扩孔后拧入3.6-4.2mm空心加压螺丝钉，0.8mm钢丝沿空心螺丝刀与空心钉隧道穿入后自对面穿出，用硬膜外针与髌骨骨膜前折回钢丝，“8”字固定，收紧后结扎钢丝，活动膝关节90°以上，C型臂透视查看对位及内固定情况，清点器械，缝合手术切口。
1.3术后处理：术后第3天，患者开始在病床上开始进行股四头肌等长收缩锻炼，术后1周，不负重活动膝关节，术后2-3月，如X线片提示骨折线模糊则可进行部分负重活动。术后3个月，如X线片提示骨折线消失则可进行负重活动。
2.结果
本组均获随诊3-12月，术后无伤口感染，无内固定松动、退出、断裂，无软组织激惹、畸形愈合等并发症。骨折均愈合，平均愈合时间6.2周，疗效根据改良Bostman评分标准[4]评定：优18例，良2例。
3.讨论
随着现代交通及建筑业的发展，髌骨骨折患者逐年增多。微创治疗是医学发展的新方向，在保证治疗效果的同时，采取微创手术治疗，更能让患者接受。同时，也减少了医源性损伤，以达到早起进行关节功能锻炼，尽可能早的恢复膝关节功能及减少术后并发症等治疗的问题。
3.1改良手术方法的特点及优点：目前国内外治疗髌骨骨折的方法很多，大多采用钢丝环扎，克氏针张力带内固定，可吸收钉内固定，聚髌器或空心钉内固定。其中，克氏针张力带内固定是治疗髌骨骨折的首选方法。但该方法存在以下缺点：①手术需行切开复位，手术切口大、创伤大；②为防止钢丝脱落，术中需将克氏针折弯，但折弯时易造成克氏针松动，骨折断端移位；③术后克氏针、钢丝易松动、断裂，从而出现内固定失效，骨不连、骨折断端畸形愈合：④克氏针易刺激局部皮肤，出现滑囊炎，甚至皮肤感染；⑤骨折愈合后内固定取出困难；⑥术后切口瘢痕形成，影响美观。闭合复位空心螺丝钉张力带内固定符合张力带内固定原则及AO坚强内固定原则，避免了上述方法的缺陷与不足，其具有以下优点：①手术一般无需切开复位，对骨折断端周围组织无损伤，没有加重对骨折断端血供的破坏，从而明显缩短了骨折愈合时间；②空心螺丝钉固定髌骨骨折对骨折断端可起到加压固定作用，固定坚强牢靠，术后不需外固定，能早期行功能锻炼，避免了关节僵硬、功能障碍、肌肉萎缩等并发症的发生；③伤口暴露小，从而提高了患者术后预防感染的能力；④术后内固定不会刺激皮肤，避免了软组织激惹；⑤手术后瘢痕极小，不影响美观；⑥内固定取出简便；⑦住院时间短，治疗费用低。
3.2改良手术的操作体会：复位前需抽出髌上囊及膝关节积血，术中可先以髌骨前面为标志复位，避免盲目进导针，加重损伤，也避免反复透视增加患者及术者的X线暴露量，从而大大缩短手术时间。但由于髌骨是松质骨，外伤后易引起髌骨压缩性骨折，因此不能完全以髌骨前面来判断骨折的对位，术中需透视髌骨轴、侧位片，了解关节面对位情况后置入空心螺丝钉；术中需屈曲膝关节90°以上，以检查固定的稳定性；一般螺丝钉在拧入过程中，术者会感觉越拧越紧，但对于骨质疏松的患者，这种感觉并不明显，而手术切口很小，因此，在螺丝钉冒进入皮内后可用硬膜外针探测螺丝钉冒与骨质的距离，必要时用C型臂透视，从而避免螺丝钉冒拧入过深，内固定取出困难；术中如遇复位困难，可以用硬膜外针在C型臂透视下行撬拨复位，如粉碎性骨折，复位效果不佳时，或骨折断端有软组织嵌入者，可予髌前行3-4cm小切口协助复位，无需显露髌骨上下极。
参考文献：
[1]冯传汉，张铁良.临床骨科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：11396-1140.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎：实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2006：749.
[3]张英泽..临床骨折分型[M].北京：人民卫生出版社.2013：430-438.
[4]刘志雄.骨科常用诊断方法和功能结果评定标准[M].北京：北京科学技术出版社，2005：295.
论文作者:曹伟 田玮玮 薛健
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：髌骨论文; 螺丝钉论文; 术后论文; 膝关节论文; 手术论文; 方法论文; 切口论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年2月第3期论文;