湖南省胸科医院胸外科 长沙 410013
【摘 要】目的 探讨单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸的应用价值，并总结相关临床经验。方法 回顾性分 析湖南省胸科医院胸外科 2015-01-01 至 2017-12-30 住院手术治疗的 148 例结核性脓胸患者。依据纳入、排除的相关标准，共纳入 121 例患者。其中单孔胸腔镜手术 57 例，传统开胸手术 64 例。比较两组患者的 手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、术后并发症。统计数据采用 SPSS22.0 软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。结果 两组手术围术期均无患者死亡，单孔胸腔镜组与传统开胸组相比较，手术时间分别为（88.00±15.77）min、（87.52±15.66）min，术中出血量分别为（236.33±151.61）ml、（443.75±436.87）ml，术后引 流量分别为（423.93±414.94）ml、（663.92±162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.92±0.10）d、（4.35±1.44）d，术后住院时间分别为（11.50±2.51）d、（13.65±2.52）d，两组患者的术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间及术后住院时间相比，差异均有统计学意义（t 值=-3.94、-9.62、-6.73、-4.52，P 值均＜0.05）。比较两组的手术时间，差异无统计学意义（t=0.17，P 值＞0.05）。单孔胸腔 镜组术后并发症的总的发生率为（4 例，7.0%），传统开胸组术后并发症的总发生率为（8 例，12.5%）。结 论 单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸创伤小、并发症少、住院时间短，病人恢复快，在临床应用中值得推广。但在临床实际中的应根据患者病情合理选择手术方式。
【关键词】单孔胸腔镜；脓胸；结核性；手术
Analysis on clinical efficacy in treatment of tuberculous empyema with single - hole thoracoscopy Vs traditional thoracotomy
【Abstract】Objective To discuss the application value andsummarize the clinical experience of single hole thoracoscopy surgery in the treatment of tuberculous empyema.Methods A retrospective analysis was made to tuberculous empyema in the Department of thoracic surgery of Hunan chest hospital from January 2015 to 2017 . According to the relevant inclusion and exclusion criteria，121 patients were selected from 245 cases.57 patients were chosen single hole thoracoscopic surgery and 64 patients with traditional thoracotomy. the operation time，amount of bleeding in the operation，flow rate after operation，time of thoracic drainage tube，time of postoperative hospitalization，and the postoperative complications were compared and analyzedby SPSS22.0 software using t test.The measurement data were expressed as“”and P < 0.05 was considered statistically significant.Results There were no deathsin the perioperative period，，Compared totraditional thoracotomy，the operation time of single hole thoracoscopy surgery was similar without statistically significant difference（88 ± 15.77minvs.87.52 ± 15.66 min，P > 0.05）.but the average amount of bleeding（236.33 ± 151.61）ml vs.（443.75 ± 436.87）mland average postoperative drainage（423.93 ± 414.94）ml vs.（663.92 ± 162.81）ml were less（P<0.05），The average chest tube drainage time（（2.92 ± 0.10）days vs.（4.35± 1.44））and postoperative hospitalization time（11.50 ± 2.51）days vs.（13.65±2.52）dayswere were shorter（P < 0.05）The total incidence of perioperative complications in the single hole thoracoscopy group was 7.0%（4 cases）. The total incidence of perioperative complications in the traditional thoracotomy group was 12.5%（8 cases）. Conclusion The single hole thoracoscopic surgery has the advantages of less trauma，fewer complications，shorter hospitalization time and faster recovery，which is worth promoting in clinical application. It is worthyof making futher clinical promotion and application. However the surgical procedure should be chosen basedon the individual condition of patients.
【keywords】Single-pore thoracoscope；empyema；Tuberculosis；Surgery
近年来，随着电视胸腔镜技术的日益成熟，其创受伤小，恢复快，疗效确切，目前已广 泛应用于胸部相关疾病的治疗中[1]。随着胸外科医师技术的进步，目前胸腔镜手术也逐渐应 用于结核性脓胸的治疗[2]。本院自 2015-01-01 月开展单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸，已 取得了良好的效果，为比较单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸的临床效果，笔者总结了湖南省 胸科医院胸外科 121 例接受手术治疗的结核性脓胸患者，对比分析单孔胸腔镜手术及传统开 胸手术的临床效果，并将临床中的相关经验加以总结。
1.资料与方法
一、资料
1.一般资料：收集 2015-01-01 至 2017-12-30 在湖南省胸科医院外科住院行手术治疗的148 例结核性脓胸患者，采取随机数字表法分为单孔胸腔镜组及传统开胸组，依据纳入及排除的相关标准，最终共纳入 121 例，单孔胸腔镜手术 57 例，其中男 34 例，女 23 例，年龄 16–70 岁，平均（46±3.5）岁。传统开胸手术 64 例，其中男 33 例，女 31 例，年龄 25–75 岁，平均（48±2.8）岁。根据结核性脓胸的病变部位分为左侧结核性脓胸、右侧结核性脓 胸，单孔胸腔镜组左侧病变 24 例，右侧病变 33 例。传统开胸组中左侧病变 28 例，右侧病变 36 例。其中急性渗出期脓胸 21 例（I 期），纤维素期脓胸 77 例（II 期），机化初期脓 胸 23 例（III 期初期）。两组患者的年龄、性别、病变部位、分期差异均无统计学意义（P > 0.05）。
2.纳入及排除标准：纳入标准：（1）术前根据美国胸科协会（AST）颁布的脓胸分期标 准诊断为 I 期、II 期及 III 期脓胸，且术后经病理诊断证实为结核性脓胸。（2）术前不能 诊断为结核性脓胸，但术后病理诊断为结核性脓胸的患者。（3）术前均接受 HREZ 方案规范 化抗结核治疗超过 6-8 周。（4）术后 6 个月的完整随访资料（胸部 CT）；排除标准：（1）术前诊断为结核性脓胸，术后病理诊断为其他疾病的患者。（2）术后诊断为耐多药结核性 脓胸。（3）其他手术方式如 2 孔或 3 孔胸腔镜手术。（4）术中由单孔胸腔镜手术中转为传 统开胸手术。（5）并发其他疾病如合并活动性肺结核、恶性肿瘤等。（6）随访资料缺失或 失访。
二、方法 1.术前准备：术前常规完善血常规、电解质、血气分析、肝肾功能等常规生化，心电图、
胸部 CT、纤维支气管镜、腹部 B 超等检查，术前均接受“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰 胺”方案规范化抗结核治疗超过 6-8 周，经评估后无手术禁忌症。
2. 手术方式：采用全麻双腔插管，单肺通气，健侧卧位或 30°折刀位，切口定位根据 术前胸部 CT 或胸腔彩超等取接近脓肿最深处做手术切口。传统开胸手术切口长约 10-25cm，逐层切开各层组织进胸，置入肋骨撑开器，术中根据情况必要时延长切口，如肋间隙狭窄，必要时切除部分肋骨。沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如脓腔较 大或位置较深，操作难度大，可先打开脓腔，清除脓腔内干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔 壁，必要时术中请麻醉医师膨肺配合。术中操作轻柔，尽可能剥除脏壁层胸膜纤维板，松解 肺部粘连，使肺组织充分膨胀。部分肺表面破口予以缝扎止血或电凝止血术，于脓腔最低处 留置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。单孔胸腔镜手术切口长约 3-6cm，逐层切开各层组织进胸，不使用肋骨撑开器，从操作口旁置入胸腔镜光源，全部手术过程在电视显示屏下进行，根据 镜下情况仔细探查，沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如术中不慎 打开脓腔，清除脓腔内干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔壁脏壁层。如脓腔位置较深或位于 重要神经、血管处，强行剥离容易导致大出血等严重并发症，使用胸腔钳或卵圆钳提起胸膜 纤维板，再用电凝勾在胸膜纤维板表面行“＃”切开，必要时术中请麻醉医师轻膨肺配合。术中如发现胸膜闭锁严重或出现大出血等可能导致严重后果的情况下选择中转开胸。尽可能 剥除脏壁层胸膜纤维板，松解肺部粘连，严格止血，于操作孔较低处留置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。
3.术后处理：术后予以 2HREZ/10HR 方案规范化抗结核。术后观察胸腔引流量，如术后 引流多，予以使用止血药及输血等处理。当引流量少于 200ml/天时复查胸部 CT 或胸部 X 片，当胸腔引流量小于 100ml/天，肺复张良好后拔除胸腔引流管。4.观察指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、围术期并发症，围术期并发症包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感 染、切口感染。
统计学分析相关数据采用 SPSS22.0 软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采 用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
一、两组患者均完成脓胸病灶清除手术，无围术期死亡病例，中转开胸 3 例，其中 2 例 为术中出现大出血，1 例为胸腔脏壁粘连严重。术后病理结果均诊断为结核性脓胸。单孔胸 腔镜组与传统开胸组的手术时间分别为（88.00±15.77）min、（87.52±15.66）min，差异 无统计学意义（P 值＞0.05）。单孔胸腔镜组与传统开胸组的术中出血量分别为（236.33± 151.61）ml、（443.75±436.87）ml，术后引流量分别为（423.93±414.94）ml、（663.92±162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.92±0.1）d、（4.35±1.44）d，术后住院时间 分别为（11.50±2.51）d、（13.65±2.52）d，差异均有统计学意义（P 值＜0.05），见表 1。
二、围术期并发症：围术期并发症主要包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染，单孔胸腔镜组围术期出现胸腔积液 2 例，肺不张 1 例，持续性漏气 1 例，无肺部 感染及切口感染病例，总的并发症发生率为 7.0%（4/57）。传统开胸组围术期出现胸腔积 液 3 例，肺不张 2 例，持续性漏气 1 例，肺部感染 1 例，切口感染 1 例，总的并发症发生率 为 12.5%（8/64），见表 2。
表1 两组手术情况的比较（）
三、随访：分别对两组患者进行 6 个月的随访，包括门诊随访、电话随访，无死亡患者，气促、胸闷症状均缓解或消失。行胸部 CT 复查，单孔胸腔镜组有 1 例局限性包裹性积液，传统开胸组有 1 例残留空腔，1 例肺不张。两组远期随访比较无统计学差异（P＞0.5）。
3.讨论
结核病严重影响人类的健康，近年来疫情呈逐渐上升趋势，全球约有 1/3 的人群（约 20 亿）曾受到结核杆菌的感染，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）把印度、中国、俄罗斯、南非等 22 个国家列为结核病高负担、高危险性国家，中国居世界第二位[3]。目前我国的结核疫情形式严峻，主要表现在高感染率、高患病率，高耐药率，死亡人数多，地区患者率差异性大。目前结核治疗方案包括药物、手术、免疫、营养等多种手段的综合治 疗[4]。对结核病及时、正确的诊断及彻底治疗，不仅有利于患者康复，而且对消除传染源、控制结核疫情至关重要。
结核性脓胸的形成原因有多种，包括空洞型肺结核，早期胸膜炎未及时治疗或规范治疗，耐药结核菌，胸壁、脊柱旁结核脓肿破溃或直接蔓延等多种原因。结核性脓胸的病理过程包 括渗出期、纤维素期及机化期[5]。美国胸科协会（AST）将结核性脓胸分为渗出期脓胸（I 期），纤维素期脓胸（II 期），机化期脓胸（III 期）[6]。早期结核性脓胸未经规范化治疗，随着疾病的进展可出现胸廓塌陷、支气管胸膜瘘、胸壁表面破溃流脓、心肺功能受损等并发 症，严重时可导致患者死亡。
积极的外科手术干预对早、中期结核性脓胸患者康复具有良好的临床效果，目前国内外 医院常规开展的手术方式包括传统开胸手术及电视胸腔镜手术，电视胸腔镜手术分为单孔、双孔、三孔等术式。传统开胸手术的主要优势为视野暴露好、操作难度相对小、病灶清除彻 底，主要劣势为创伤大、出血量多、术后疼痛时间长、影响美观、住院时间长等。单孔胸腔 镜手术的主要优势为创伤小、出血量少、术后疼痛较轻、疤痕少、花费少、并发症少，主要 劣势为手术者操作空间小、病灶难以彻底清除[7]。本研究中对比研究两组手术患者的术中出 血量、术后引流量、胸腔引流管时间及术后住院时间，发现单孔胸腔镜手术具有明显的优势，与相关文献的观点一致[7]。比较分析两组患者的手术时间，单孔胸腔镜手术无明显优势，笔者认为单孔胸腔镜暴露视野不如传统开胸手术，操作空间小，操作难度较大，同时也与手术 医师的操作技能有关。
本研究中有 3 例患者术中中转开胸，其中 2 例为术中出现大出血，1 例胸腔脏壁粘连严 重，术中出现大出血的患者中有 1 例为 III 期初期患者，胸膜纤维板增厚不易剥离，位置较 深，术中出血多，不易止血。1 例为术中损伤肺静脉，出血量大，从手术安全角度中转开胸。1 例为全胸腔粘连，病程超过 3 个月，操作难度大。笔者认为单孔胸腔镜治疗结核性脓性最 好选取 I 期、II 期患者，术中肺组织牵拉少，出血量少，肺复张好。部分 III 期初期如胸 腔粘连轻亦可尝试选择，当操作者手术技能未熟练掌握之前应慎重选择，盲目的追求微创手 术容易导致胸膜纤维板剥离不彻底、创面渗血影响视野、肺组织破损多、术后大出血及术后 瘘气时间长等并发症的增高，严重时可危及患者生命。绝大部分结核性脓胸患者有胸腔粘连，掌握好粘连分离的原则可减少手术时间、减少出血量、降低操作难度。笔者认为一般而言应 先分离粘连较轻处，再分离粘连较重处，或先分离视野暴露好、易分离处，先易后难。
与传统开胸手术相比，胸腔镜手术并发症少[8]，本研究中主要并发症包括胸腔积液、肺 不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染，胸腔积液的原因包括胸腔引流管位置较高、引流 效果较差，患者术后伤口疼痛不愿锻炼肺功能，术后营养差等原因，本研究中单孔胸腔镜组 有 2 例出现胸腔积液，传统开胸组有 3 例，笔者认为单孔胸腔镜组术后引流管在操作孔下缘，相比于传统开胸组引流管位置较高，引流效果较差。传统开胸组术后出现 3 例胸腔积液主要 是伤口疼痛，患者不愿锻炼肺功能。传统开胸组术后出现肺不张及肺部感染的概率较前单孔 胸腔镜组高，主要考虑为手术创面大，疼痛难忍，患者术后咳嗽、吹气球等依从性差。如患 者术后伤口疼痛难忍可使用止痛药，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时可拔除胸腔引流管，在彩 超引导下置入胸腔微管（一般使用中心静脉导管），可明显减轻患者疼痛，引流效果佳。本 研究中术后并发肺部感染患者根据药敏使用抗生素的同时辅助使用机械排痰全部治愈。本研 究中出现术后持续漏气 2 例，均为胸腔粘连重，术中剥离面大，出现较大的肺破口，并破口缝合处理不当，但 2 例患者均采用持续留置胸腔引流管，嘱患者加强营养，保守治疗后痊愈，部分文献报道对于持续性漏气可以使用高渗葡萄糖或（和）自体血胸腔注射效果良好[9-10]。结核性脓胸为 III 类切口，术后出现切口感染的概率较 I、II 类切口高，术前规律抗结核 6-8 周可降低术后切口感染发生率。本研究中传统开胸组出现切口感染 1 例，患者合并 2 型 糖尿病，术前血糖控制欠佳，笔者认为主要与手术创面大及术后血糖控制欠佳有关，围术期 血糖控制在 6.0-10.0mmol/L 能有效的对减少切口感染发生率[11]。本研究对两组患者术后进 行 6 个月的随访，经比较两组患者的远期效果无统计学差异。
总之，与传统的开胸手术相比，单孔胸腔镜手术治疗 I 期、II 期结核性脓胸创伤小、并发症少、住院时间短，在临床应用中值得推广，但对于 III 期以上的结核性脓胸的患者应 慎重。
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基金项目：湖南省卫生计生委科研计划课题（C2017068）
论文作者:石自力,邓高焱（通讯作者）,王永利,范明,何超,王
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年4期
论文发表时间:2018/9/13
标签：术后论文; 胸腔论文; 手术论文; 患者论文; 胸腔镜论文; 切口论文; 结核性论文; 《中国结合医学杂志》2018年4期论文;