【摘要】目的：探索内镜下诊治食管平滑肌瘤的方法。方法：我院2012年5月-2016年4月期间，对普通胃镜检查发现食管隆起，怀疑平滑肌瘤者进一步行小探头超声内镜(MPS)检查，详细记录病变大小、影像结构、起源层次等声学特点。对超声内镜诊断的食管平滑肌瘤，根据不同情况分别采用内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜粘膜下挖除术（ESE）进行治疗。结果：小探头超声内镜诊断42例食管平滑肌瘤患者，共45枚瘤体。EMR切除11枚瘤体，肿瘤均位于粘膜肌层，直径0.3～0.8cm。ESD切除29枚瘤体，肿瘤位于固有肌层，直径为0.9～1.5cm。ESE切除5枚瘤体，肿瘤位于固有肌层，直径为1.5～2.6cm，1例发生食管穿孔，1例发生活动性出血且内镜止血失败，此2例转外科手术治疗。随访期内，所有患者均无复发。结论：超声内镜可对食管平滑肌瘤进行准确的术前诊断和评估。EMR、ESD治疗绝大部分食管固有肌层肿瘤是有效并且安全的，ESE并发症发生率较高。根据病灶的大小、部位和向腔内外突出情况灵活采用不同的方法进行内镜治疗是发展的方向。目前，对于内镜治疗困难且可能有残留的固有肌层肿瘤仍需外科治疗。
【关键词】平滑肌瘤；食管；内镜诊断；内镜治疗
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）24-0041-02
【Abstract】Objective To explore endoscopical diagnosis and treatment methods of esophageal leiomyoma. Methods Endoscopical Miniprobe Sonography(MPS) examination was performed in patients with esophageal apophysis that was found by gastroscopy in our hospital from May 2012 to April 2016. The ultrasonic features of these lesions were recorded in detail. According to different features of these esophageal leiomyoma diagnosed by MPS, the following Endoscopical procedures were used: Endoscopic Mucosal Resection (EMR), Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) and Endoscopic Submucosal Excavation (ESE). Results 42 cases of esophageal leiomyoma patients, a total of 45 tumors were diagnosed by MPS. EMR resection of 11 tumors was performed, the tumors were located in the muscularis mucosa, and the diameters were within 0.3 ~ 0.8cm. 29 tumors were excised by using ESD method, the tumors were located in the muscularis propria, and the diameters were within 0.9 ~ 1.5cm. ESE resection of five tumors was performed, the tumors were located in the innate muscle layer, and the diameters were form 1.5cm to 2.6cm.In ESE patients, there are 1 case of esophageal perforation, 1 case of active bleeding and endoscopic hemostasis failure. These 2 cases accepted surgical treatment subsequently. During the follow-up period, all patients had no recurrence.Conclusion Endoscopical ultrasonography provides an accurate method for the diagnosis and evaluation of esophageal leiomyoma. EMR、ESD is effective and safe in the treatment of most esophageal leiomyomas. The complication rate of ESE was high. According to the size and location of the lesion, the flexible use of different methods is correct way. Surgical treatment is still needed for the large, deep tumors. At present, the muscularis propria tumors that are difficult to theat by endoscopy still need surgical treatment.
【Key words】Leiomyoma; Esophageal; Endoscopical Diagnosis; Endoscopical Treatment
食管平滑肌瘤是食管较常见的肿瘤之一，约占所有食管肿瘤的1.2%[1]。以前其诊断主要依靠食管钡餐造影，治疗多采取开胸手术治疗的方式。近年来超声内镜及内镜下治疗开始应用于食管平滑肌瘤的诊治，我院也开展了相关技术，取得较好效果。
1.资料与方法
1.1 病例
为我院消化内镜中心2012年5月-2016年4月行胃镜检查的患者。
1.2 器械
Olympus 260J电子胃镜，Olympus通用型超声内镜图像处理装置-ME1及超声探头（UM-DP20-25R），ERBE200D型高频电氩气工作站，高频切开刀IT knife，HOOK knife，DUAL knife，OlympusHX型金属夹装置及其他内镜治疗用附件等。
1.3 方法
对普通胃镜检查发现的可疑食管粘膜下隆起者，进一步行小探头超声内镜(Miniprobe Sonography，MPS)检查。向食管腔内注入蒸馏水，应用20MHz超声微探头经钳道送人病变部行超声探查，详细记录病变大小、形态、起源层次。超声内镜诊断食管平滑肌瘤的病例，根据瘤体大小、起源层次等不同情况分别采用以下内镜手术术式：①内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)。②内镜下粘膜剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。③内镜下粘膜挖除术(Endoscopic Submucosal Excavation。ESE)。切除后标本送病理检查。术后予禁食1～2天，应用抑酸剂及粘膜保护剂，3个月后复查 MPS。
2.结果
2.1 检查情况
（1）胃镜检查：发现60例患者，共63枚食管隆起怀疑粘膜下隆起。（2）小探头超声内镜检查：对胃镜检查发现的63枚食管隆起行超声内镜检查，45枚显示为低回声，边界清楚，内部回声均匀。多呈球形或梭形回声，少部分呈哑铃形、长条形等不规则形回声，均诊断为食管平滑肌瘤。其中起源于粘膜肌层11枚，固有肌层32枚，层次不清2枚（见表1）。
2.3 病理所见
42例患者中39例为单发，3例为多发，全部45枚肿瘤术后病理证实为食管平滑肌瘤。其病理特点：镜下瘤细胞核数目稀少，胞质极为丰富，免疫组织化学检查CD117和CD34均阴性，平滑肌抗体(SMA)、肌特异性肌动蛋白（MSA）和结蛋白弥漫强阳性。
2.4 随访
随访至2016年8月31日，复查超声内镜30例（71.4%），所有患者均无复发。
3.讨论
近年来随着超声内镜在临床的应用，食管平滑肌瘤越来越多地被诊断。MPS可清楚显示食管管壁层次结构，5层结构从内向外依次为：第1层高回声带，为粘膜层与粘膜表面产生的界面波。第2层为低回声带，相当于粘膜肌层。第3层为高回声带，相当于粘膜下层。第4层低回声带，相当于固有肌层。第5层高回声带，为纤维膜及纤维膜外组织产生的界面波。食管平滑肌瘤根据起源可分为起源于粘膜肌层和固有肌层两种，以位于粘膜肌层者居多[2]。
本研究中超声内镜诊断的45枚平滑肌瘤，最后均得到病理证实。对起源层次的诊断，超声内镜对43枚诊断正确，符合率为95.6%。相对普通胃镜，术前行超声内镜检查不但能可靠食管平滑肌瘤，而且能正确评估病变范围、起源层次，对指导内镜治疗及减少术后并发症的发生也极为重要。
食管平滑肌瘤具有潜在恶性，一旦发现多主张积极切除治疗。外科手术治疗，对患者损伤较大[3]，食管-胃吻合术术后可能出现瘘、反流等并发症。内镜治疗这类肿瘤具有损伤小、并发症率低的优势，EMR理论上可切除局限于粘膜肌层的病变，出血穿孔等并发症率很低[4]。我们的体会是对肿瘤位于黏膜肌层，活动度良好且直径较小者可行EMR切除。须注意过量的粘膜下注射会使病变基底过宽，圈套器反而不易套住病变。此外吸出部分食管腔内气体可使瘤体显露明显，更易套取。本组11枚肿瘤行EMR，顺利将肿瘤切除，无出血、穿孔等并发症发生。EMR切除粘膜肌层来源的食管平滑肌瘤是一种安全、有效、创伤小的治疗方法，值得临床推广使用。
ESD可以在直视下剥离源于固有肌层的包膜完整的平滑肌瘤[5]，术中注意精细的止血和小心的剥离操作，以减少出血和穿孔的可能。并且要尽量完整切除，减少残留和复发。如瘤体起源层次深、无明显包膜，可通过ESE进行粘膜下挖除治疗，因为食管缺乏浆膜层，其穿孔、出血、并发症发生率高，本组5例中有2例患者因食管穿孔、活动性出血而转外科手术。一般认为，只有经验丰富的医师才可以尝试对这类病变进行ESE[6]。近年来报道的食管隧道法内镜下剥离术[7]解决了穿孔的难题，其在预先建立的粘膜隧道内剥离瘤体，可保持食管粘膜的完整性，即使有固有肌层穿孔也不会对患者造成纵膈感染等并发症，但操作难度更大，对术者的经验和技术熟练程度要求很高。对于直径巨大、主要向腔外突出、不规则形且有恶变可能的肿瘤，内镜下治疗困难且可能有残留，笔者建议应实施外科手术治疗或双镜联合治疗。
总之，超声内镜对食管平滑肌瘤的术前诊断和评估提供了准确的方法，内镜下治疗绝大部分食平滑肌瘤是有效和安全的，合理的策略是根据瘤体的体积、部位、包膜和向腔内外突出等情况采取不同的内镜手术方式。另外，对于内镜治疗困难且可能有残留的固有肌层平滑肌瘤应交由胸外科医生处理。
【参考文献】
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论文作者:李耀东,凌晶,邓家征,邓宏,丁顺斌
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第24期
论文发表时间:2017/9/4
标签：食管论文; 肌瘤论文; 粘膜论文; 平滑论文; 超声论文; 肿瘤论文; 胃镜论文; 《医药前沿》2017年8月第24期论文;