袁锦英 安徽省芜湖市第二人民医院 241000
摘要：收治妊娠合并糖尿病孕妇1例，试管婴儿，头位，G1P0妊33+2周，在足月前发生胎膜早破，期待疗法时间长达16天，经过正确的治疗及精心护理，宫缩自然发动，阴道顺产分娩，母婴平安，报道护理体会经验。
关健词：妊娠合并糖尿病； 胎膜早破； 护理；
足月前胎膜早破是指孕妇孕周超过28周且不足37周，未临产而发生胎膜破裂，胎膜早破合并早产会增加并发症以及围生儿的死亡率，而早产孕妇中有33.33%伴随着胎膜早破的现象出现[1]。孕周越小，围生儿预后越差，胎膜早破可引起早产，脐带脱垂及母儿感染[2]，本科近期收治1例孕妇，现将护理体会经验报道如下：
1、病例介绍
孕妇，女 34岁 阴道流液7h于2015年4月26日收治住院，平日月经规则，末次月经（LMP）：2014-9-5，预产期（EDC）：2015-6-12，于2014年9月22日移植两枚胚胎，后存活一枚，妊娠24周测空腹血糖6.1mmol/L，餐后1h血糖12mmol/L，饮食控制无改善，入院后T：36.1～37.4℃、P：72～88次/min，子宫无压痛，流出的羊水无臭味，胎心胎动正常，阴道分泌物细菌培养阴性，5月11日B超示：羊水量正常，超敏C反应蛋白：5.8～11.2mg/L，血常规示：WBC:6.62×109/L，遵医嘱餐前30min胰岛素5u、肌肉注射、0.９％Nacl 250ml+青霉素钠400IU、bid、 静脉滴注控制感染，沙丁胺醇4.8 mg、口服、ｑ8h、抑制宫缩， 地塞米松6 mg、肌肉注射、q12h促胎肺成熟，孕妇妊娠35周时医生建议终止妊娠，因孕妇及家属拒绝，强烈要求继续期待疗法，继续妊娠达35周+2天，于5月12日宫缩自然发动，顺产分娩一活男婴，体重：2700g，Apgar评分10分，产程顺利，母婴平安。
2、护理措施
2.1心理疏导：该孕妇会因系试管婴儿，担心胎儿的安危及是否顺利分娩而感到焦虑和紧张、不安，产生不良情绪，这些负面的心理压力可能会诱发宫缩。护士同情、体贴、关心她，多与孕妇接触交谈，运用心理学知识了解孕妇心理活动，详细解答孕妇的疑问，解决其的思想负担，特别可以树立孕妇信息的是介绍同种病例的良好预后，使其积极配合治疗。
2.2 一般观察：严密观察孕妇体温、脉搏、白细胞数、子宫有无压痛、羊水性质、有无臭味等，警惕出现绒毛膜炎。胎膜破裂后，来自宫颈、阴道的细菌进入宫腔容易导致宫腔内感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注意观察阴道分泌物的性质（颜色、量、气味），如有羊水粪染及异常及时报告医生采取相应的措施，必要时进行阴道分泌物细菌培养。
2.3体位：绝对卧床，取臀高卧位，以降低宫腔内压力，减少羊水流出，避免脐带脱垂。也可间断取左侧卧位，减轻右旋的子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，增加静脉的回流，促进子宫胎盘血液循环。避免不必要的肛诊与阴道检查。
2.4保持会阴部清洁：使用消毒会阴垫。严格按照护理操作常规工作，孕妇外阴部保持清洁，床单经常更换清洗，卫生纸高压消毒灭菌，每日碘伏消毒液擦洗会阴部2 次。
2.5胎儿护理 随时观察宫缩及胎心搏动情况，嘱孕妇自测胎动，胎心监测q4h，必要时加测胎心等方法。每日做1次胎心监护，当发现胎儿有宫内窘迫症状时，及时纠正胎儿宫内缺氧症状，若有任何感染表现，及时报告医生终止妊娠。
2.6饮食方面的护理: 指导孕妇进食清淡、易消化食物，以增加机体抵抗力。由于孕妇绝对卧床，活动减少，肠蠕动减慢，容易引起便秘。所以应多进食纤维较多的蔬菜及水果，如韭菜、青菜、香蕉等。使孕妇保持大便通畅，便秘者给予口服缓泻剂或肛用开塞露。由于羊水流出，指导饮水疗法，就是一天内喝2000ml水，避免吃利水的食物如冬瓜、西瓜、苡米。
2.7期待疗法。该孕妇胎膜早破时孕周小于34 周发生胎膜早破，胎儿尚未成熟故宜采取期待疗法，适当延长孕周，促进胎儿肺成熟，可减少新生儿窒息及新生儿肺炎发生。促进胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合症：
2.8遵医嘱使用抗生素预防感染。破膜12 h 常规预防性使用抗生素，常用青霉素抗生素，静脉给药，若破膜后久久不临产，又无感染征象则可停用抗生素，进入产程后再用。
2.9产程处理 做好产程观察，临产阴道分娩者，产程中加强监护，静脉滴注缩宫素应专人护理，积极处理第一、第二产程，缩短产程时间避免因破膜时间过久或产程延长引起新生窒息、新生儿肺炎、产后出血等。
3.讨论
胎膜早破孕妇终止妊娠的原则：孕周大于或等于35 周的胎膜早破，胎儿多已成熟，一般12～24 h 后仍未临产者，又无产科禁忌症者，用催产素静脉点滴引产[3]。所以胎膜早破的孕妇如果无感染征象期待疗法至妊娠35周，即终止妊娠。该孕妇由于系试管婴儿，妊娠合并糖尿病，由于孕妇本人的要求，医生尊重孕妇的选择，即使超敏C反应蛋白超过正常值，在羊水量正常，体温正常，羊水无臭味，白细胞正常范围等无明显感染的情况下，期待疗法长达16天，至妊娠35周+4天，子宫收缩自然发动，阴道顺产分娩一活男婴，母婴均平安。妊娠合并糖尿病孕妇发生胎膜早破更易发生感染，但在一系列正确的治疗及护理措施下，该孕妇没有发生明显的感染。目前临床上胎膜早破的孕妇最长可以期待疗法坚持多少天，没有具体规定，绝大多数足月前胎膜早破的孕妇期待1～5天，该病例在妊娠合并糖尿病的容易并发感染情况下期待疗法长达16天在临床上并有多见。
此病例给我们的启示是：在没有明显感染的征象、羊水量正常、胎心胎动正常的情况下，减少对产程干扰，等待宫缩自然发动，可以尽可能的延长早产儿的孕周数，提高胎儿出生后存活率及生存质量。
参考文献
[1] 曹书珍，胎膜早破218例临床分析[J].当代医学,2012,5(4):56.
[2]乐杰，等主编，《妇产科学》第七版， 北京，人民卫生出版社，2008.1.137
[3] 王新春，未足月胎膜早破的临床分析与处理[J]，新疆学，2014，44：69-71
论文作者:袁锦英
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/28
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