天津医科大学总医院滨海医院 天津 300480
摘要：目的 探讨慢性萎缩性胃炎中胃黏膜萎缩程度及肠上皮化生、上皮内瘤变与幽门螺旋杆菌感染的相关性。方法 慢性萎缩性胃炎患者330例，采用胃镜病理检测判断胃黏膜萎缩程度、肠上皮化生及上皮内瘤变，采用14C呼气试验判断是否存在幽门螺旋杆菌感染。结果 在慢性萎缩性胃炎患者中，幽门螺旋杆菌感染阳性率为64.1%，不同萎缩程度组间有明显统计学差异（P <0.01），但在有无肠上皮化生及上皮内瘤变组间无统计学意义（P >0.05）。结论 幽门螺旋杆菌感染与慢性萎缩性胃炎的发生发展有关，对胃黏膜萎缩严重程度具有明显的影响，但对于肠上皮化生及上皮内瘤变的影响不明显。
关键词：胃炎；萎缩性；肠上皮化生；上皮内瘤变；幽门螺旋杆菌
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）以胃黏膜固有腺体数量减少为主要病理特征，常合并肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）。因其与胃癌关系密切，1978年世界卫生组织专家组将CAG列为胃癌前状态。CAG病因与幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染、胆汁反流、年龄、饮食因素、免疫因素、遗传因素等有关，其中，H.pylori感染是CAG的主要致病因素。 H.pylori感染长期存在，可造成胃黏膜腺体破坏，进一步可引起IM 和IN。流行病学调查显示，在我国不同地区、不同人群中H.pylori感染率不同[1]。在我国CAG患者中H.pylori感染率很高，且与CAG的发病与发展关系密切。本研究分析CAG中胃黏膜萎缩程度、IM、IN与H.pylori感染的相关性，探讨H.pylori感染在CAG疾病发生发展中的作用。
1 资料与方法
1.1 病例选择
2013年7月至2017年6月于我院就诊并经胃镜及病理活检诊断为CAG患者330例，男201例，女129例，年龄20~74岁，平均55.2岁。萎缩情况：轻度73例（22.1%）；中度153例（46.4%）；重度104例（31.5%）。IM情况：有287例（87.0%）；无43例（13.0%），IN情况：有23例（7.0%）；无307例（93.0%）。入选标准：年龄<75岁；具有消化道症状；胃镜病理诊断为CAG；1个月内未使用抗生素或铋剂、2周内未使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。排除标准：年龄≥75岁；合并胃疡；合并胃部肿瘤；合并心、肺、脑等疾病；妊娠期和哺乳期女性。
1.2 H.pylori感染诊断标准
采用14C呼气试验判断是否存在H.pylori感染，呼气试验采用深圳中核海德威生物有限公司生产的HUBT-20型测试仪及配套诊断试剂。严格按照操作说明进行结果判定。
1.3 CAG、IM、IN病理诊断标准
采用“直观模拟评分法”（活检后由我院病理科同一病理医师评估），诊断标准参照2013年中国慢性胃炎共识意见[2]。萎缩诊断标准：轻度，固有腺体数减少不超过原有腺体数的1/3；中度，固有腺体数减少介于原有腺体数的1/3~2/3之间；重度，固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。IM 诊断标准：胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替。IN诊断标准：细胞增生并出现异型性，但不足诊断为恶性。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1胃黏膜萎缩程度与H.pylori感染的关系 330例CAG患者中H.pylori阳性207例（62.7%）。不同胃黏膜萎缩程度各组间H.pylori感染差异有明显统计学意义（P <0.01），见表1。
表1 胃黏膜萎缩程度与H.pylori感染的关系[例（%）]
2.2 IM有无与H.pylori感染的关系 330例CAG患者中IM 阳性287例（87.0%）。IM有无组间H.pylori感染差异无统计学意义（P >0.05），见表2。
2.3 IN有无与H.pylori感染的关系 330例CAG患者中IN阳性23例（7.0%）。IN有无组间H.pylori感染差异无统计学意义（P >0.05），见表3。
表2 肠上皮化生有无与H.pylori感染的关系[例（%）]
3 讨论
CAG是消化系统常见疾病，多伴有H.pylori感染，因与肠型胃癌关系密切，越来越受到重视。Correa等提出肠型胃癌病变多阶段模式[3]，即“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌”，此学说已得到普遍认可。CAG是胃癌演变过程中的重要节点，特别是伴有IM 和IN 的危险性更大。H.pylori是人类常见的慢性感染病菌，在世界上流行广泛。在从正常胃黏膜到胃癌演变的过程中，H.pylori感染被认为是重要因素。我国为H.pylori感染率较高的国家，自然人群H.pylori感染率为54.76%[4]。本组研究中CAG患者H.pylori感染率为62.7%，明显高于自然人群，提示H.pylori感染在CAG发病中起着重要作用。
胃黏膜上皮受到损害后进行自身修复，当自身修复弱于损害作用时，就会发生萎缩。CAG病理学改变为以浆细胞和淋巴细胞为主的慢性炎症细胞浸润，H.pylori 感染被认为是引起胃黏膜损害的重要原因[5]。H.pylori感染人体后，通过产生的尿素酶、空泡毒素及分解产物等，导致局部炎症反应，促进细胞因子释放，产生自由基类物质，导致胃黏膜上皮细胞增殖和凋亡异常，导致腺体萎缩。CAG胃镜特征性改变为黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见、可有灰色肠上皮化生结节[6]。本组研究中CAG不同萎缩程度组间H.pylori感染率不同，其中轻度组为49.3%；中度组为60.8%；重度组为75.0%，各组间H.pylori感染差异有明显统计学差异。这说明随着慢性胃炎萎缩程度加重，H.pylori感染率增高，提示H.pylori感染参与了胃黏膜萎缩过程，与CAG胃黏膜萎缩程度关系密切。
IM是胃黏膜长期处于不良环境时，机体做出的适应性改变，常与萎缩伴存，是CAG特征性上皮变化。IM是胃黏膜良性病变向胃癌演变的中间过程，IM人群胃癌的患病风险较正常人群明显升高，其被认为是癌前病变。根据功能将IM分为小肠型和结肠型。小肠型通常认为是一种适应性改变，无癌前病变意义，而结肠型有潜在癌变风险，与胃癌密切相关[7]。研究显示，IM的发生与年龄、不当的生活方式和生活习惯、H.pylori感染史、胃癌家族史有关[8]。H.pylori 感染是IM的重要病因，发病机制可能与宿主炎症反应、H.pylori产生的细胞毒素、酸分泌状态等因素有关。研究显示，在我国CAG患者中IM发生率达32%[2]。本组研究中CAG伴IM高达87.0%，其H.pylori感染率为63.1%，但H.pylori感染有无IM组间无统计学差异，考虑在本组研究CAG患者IM的形成中H.pylori感染不是唯一的重要因素，但却具有重要的地位和作用。
IN是胃黏膜上皮肿瘤增殖未侵袭黏膜固有层的病变，目前多认为由CAG演变而来，被认为是重要的癌前病变。IN的发病机理尚未明确，多考虑为分子遗传方面改变，包括癌基因和抑癌基因的改变等[9]。研究表明IN与H.pylori感染关系密切，持续 H.pylori感染可使胃黏膜在反复损伤与修复过程中向IN 发展[10]。本组研究中CAG伴IN发生率为7.0%，其H.pylori感染率为43.5%，但H.pylori感染在IN有无组间比较无统计学差异，提示IN的发生与H.pylori感染关系不明确，考虑其与患者年龄、H.pylori感染时间长短等有关，但基于本研究患者样本例数偏少，其真正意义有待大样本资料研究以进一步明确。
本研究显示，在天津市滨海新区汉沽地区CAG患者中H.pylori感染率为62.7%，CAG伴IM、IN的H.pylori感染率分别为63.1%、43.5%，为H.pylori感染高发地区，其在CAG的发病与发展中起着重要的作用。H.pylori感染与CAG、IM、IN关系密切，参与了正常胃黏膜到胃癌的演变过程。在临床工作中，对于CAG伴有IM、IN者，应加强监测随访，定时复查胃镜和病理活检，对于胃癌的预防和早期胃癌的发现具有重要意义。
参考文献：
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论文作者:郑连鹏1,马骏2,王天雄3,杨俊英4,姚振国5
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：化生论文; 胃癌论文; 胃黏膜论文; 幽门论文; 腺体论文; 统计学论文; 患者论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;