痔是临床常见病、多发病，古人有十人九痔之说。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。痔的发病可与解剖学因素、饮食因素、妊娠与分娩、职业和年龄等密切相关。据有关普查资料，我国肛门直肠疾病的发病率为59. 1 %，痔占所有疾病的87.25 %，任何年龄都可发病，其中20～40岁的人较多见，并可随着年龄的增长其发病率逐渐增高。痔病如此高发，但并不是所有的痔都需要治疗。1975年由Thomson指出“痔是人人皆有的正常解剖结构”，开创了痔的新概念，[1]2006版痔的临床诊疗指南也指出：无症状的痔无需治疗；治疗的目的重在消除、减轻症状；解除症状较改变痔体的大小更有意义。现对痔的手术治疗方法及常见并发症的处理综述如下：
1.国内外手术方法
1.1常规术式
目前比较常用的手术方法主要有内套外剥齿线保留术[3]，外痔切除结合内痔套扎，过程中保留齿线，有效的防止了损坏齿线可能引起的排便障碍、大出血等并发症；注射法（消痔灵[4]、聚桂醇[5]），应用范围广，取其硬化坏死痔组织，缓慢脱落腐肉同时新生肉芽之优，尤其适用于年高不胜手术者；套扎法，适用于外痔不显，内痔突出者；外剥内扎术（MMH术）[6]，经典传承，广泛适用于混合痔的手术治疗，对于技术和设备要求不高，尤其在经济欠发达地区可推广应用；吻合器痔上黏膜环切吻合术( PPH术)，手术过程简洁，术中意外情况少，术后短期恢复快，并发症轻，但长远恢复较差，易于形成肛管狭窄，便秘等；选择性自动结扎术（RPH）[7]，由传统外剥内扎术进化而来，兼具前者优点，且减少了术后出血等并发症的出现，是目前临床使用较多的术式；选择性痔上黏膜吻合术（TST术）[8]，由PPH改进而来，兼具了PPH悬吊内痔粘膜，出血少，疼痛轻等优势的同时，减少了长远肛管狭窄，粘膜硬化等并发症，是目前临床环状混合痔（内痔III、IV度）的最佳选择。
1.2新术式
而随着科技的发展，为满足“微创”这一时代外科学的要求，国内外也涌现出了一些新的术式，例如注射法中出现新的材料—硫酸钾铝[9]，相比于常规硬化剂其能更快起效，减少过敏，维持时间也较长；经股动脉介入行痔动脉栓塞术[10]，尤其适用于凝血功能差，不能耐受手术的患者，例如长期吃抗凝药的房颤、支架、瓣膜置换等病人，具有基本无创面，无出血等优势；多普勒引导下痔动脉结扎术[11]，能肉眼直观看到痔动脉位置，准确定位，精准去除病因；二极管激光治疗内痔术[12]，符合微创理念，术中出血、疼痛少，创面小，恢复快等优点。
1.3手术的不足
手术治疗方式由过去单一的痔外剥内扎术逐渐发展到射频、冷冻、激光、套扎、硬化剂注射等，主要目的为消除痔核，并最大程度上减少术后并发症的发生，但事实证明上述治疗方式不能彻底解决痔术后的并发症，术后都会出现不同程度的出血、疼痛、肛缘水肿、瘙痒、发热等，给患者造成极大的痛苦及心理恐惧。甚至有一部分患者因战胜不了自己内心对手术的恐惧而一再拖延就诊时间，往往等到病情十分严重时才来就医，例如大便大量出血导致贫血，心理排便恐惧导致肛门括约肌收缩力增高而严重便秘等[13]，给手术和术后的恢复都带来很高的难度。
2常见的术后并发症
为缓解患者术后并发症带来的痛苦，促进伤口恢复，减少复发率，国内外肛肠科医生们均尝试了许多方法并取得了可观的疗效。而最为集中的则为缓解术后疼痛、减少创面出血、保持大便通畅、促进伤口愈合四个方面。
2.1疼痛 混合痔术后疼痛主要由创面本身的外伤痛、肛缘水肿及括约肌痉挛导致[14], 三者互相影响造成恶性循环。三者中又以中手术创伤及感染引起的炎性反应及其导致的括约肌痉挛为先[15]。西医治疗主要以抗炎镇痛为治疗原则，临床常用的如泰勒宁、草木犀[16]、地尔硫卓乳膏[17]，亚甲蓝止痛合剂[18]，痛甚者必要时亦选用阿片受体阻滞剂。中医认为因手术导致局部经脉、络脉之气被隔绝、阻断 。《素问·阴阳应象大论》说：“气伤痛，形伤肿” ，气机不利，流通障碍，气聚凝滞而疼痛，血有形，形伤肿，瘀血阻滞，不通则痛 ,故血瘀会出现局部肿胀疼痛。各大中医名家依据自身经验均形成自己的经验用方，主要以口服及外用熏洗为主，现代药理研究还表明：中药坐浴具有抗菌消炎作用[19]，熏洗液直接作用于患处，药物可经皮吸收，通过理化作用促进血液循环及淋巴回流，使水肿消退，肿痛减轻，例如上海曙光医院杨巍主任的痔痛安方（当归、赤芍、黄芪、延胡索等 , 1剂/d）[20]、北京中医医院刘艳华主任的仙方活命饮加减方（白芷、金银花、贝母、防风等，将药物以水煎煮2 次，合并滤液2000mL，先熏蒸后坐浴的方式治疗，每次坐浴时间为30min。）[21]均有较好了临床疗效。
2.2出血 导致术后出血的原因多方面，主要为（1）因手术不当导致括约肌损伤，故而出血。（2）术后创面感染，大量炎性因子释放，伤口脆弱出血（3）其他疾病例如血小板减少，凝血功能障碍等引起的出血。西医止血的方式最早以纱布压迫止血，目前大多以静脉输注止血凝等止血药物为主，也有一些新的止血方式例如肛门内塞入滴有8μg去氨加压素的普通纱布[22]，强生公司止血纱布等。近两年，为最大程度减少术后出血，也有一部分手术选用超声刀[23]，虽然效果明显，但长远的安全性复发率等还未有明确的定论，故未曾普及。若术后出血量较大仍以肛门镜下缝合止血为首选，但相对患者痛苦也最强烈。中医一般认为手术创伤属于金刃伤范畴。金刃伤是指由金属器刃损伤机体所致的病证。金刃损伤局部，致使皮肤、肌肉脉络破损血流脉外，则出血。中医治疗术后出血一般以口服中药，清热燥湿，凉血止血为主；例如上海曙光医院痔血宁合剂[24]（槐角、侧柏、地榆、黄柏、黄芩、仙鹤草、生地、茜草等），三碳方（栀子炭、侧柏炭、地榆炭）临床都取得了明显的疗效，又因其简单方便痛苦少而广受患者喜爱。
2.3创面愈合 痔疮手术因需外痔剥离，故必然形成创面，现代研究证实，感染是影响创面正常修复的重要因素之一，研究表明72.5%的慢性创面由感染导致[25]。西医治疗以静脉抗菌素的应用加之伤口换药来预防感染促创面愈合为主。抗菌素以二代头孢为主，换药目前常用的有康复新洗液[26]，百克瑞杀菌纱布，太宁栓肛塞促粘膜修复等方法。中医促创面愈合以外用熏洗为主，早在《周礼·天官》中即有外敷药物治疗疮疡的记载: “疡医掌肿痛、溃疡、折疡、金疡、祝药刮杀之齐。”熏洗法是传统外治法之一，古称溻渍法。中医认为熏洗能“使气血得疏，患者自然爽快，亦取瘀滞得通，毒气得解，腐肉得脱，疼痛得减”。各一家也于此为立方之本，辨证论治，自拟熏洗方外用促伤口愈合。例如宜宾市二医院肛肠科徐永强主任自拟熏洗方[27]（生大黄、苦参、芒硝、威灵仙、黄柏等。取清水煎煮25～45分钟，取汁1500ml于大便后或术前熏洗，20分钟/次，2次/天。）上海曙光医院郑德主任自拟促愈熏洗方（虎杖、蒲公英、苦参、五倍子、当归。每剂加水500ml，煎煮30min，浓煎为两包125ml药液，每天低浓度( 3% ) 、 短时间(10 min) 熏洗两次）。上海曙光医院张志君主治自拟湿敷方[28]（苦参片、当归、地肤子、五倍子、土茯苓、黄柏。日1剂，水煎浓缩取汁200mL，纱布浸润后外敷伤口，每日1次，每次30min。）均取得良好的临床疗效，有效的促进伤口愈合，明显减短了患者的恢复时间。
2.4.通便 导致术后并发便秘的最主要的原因是由于麻醉导致肠蠕动的减慢，粪便水分被肠道吸收较多导致干结，加之排便对伤口的刺激会引起剧烈的疼痛，Wexner SD[29]将其描述成象“排出碎玻璃” 一样，导致患者术后有排便的心理障碍，自主的抑制排便，粪便水分不断被重吸收，干结难排，形成恶性循环。西医治疗便秘一般以开塞露、甘油灌肠剂、杜密克等强力通便要为主，虽能快速通便，但不能解决长久，不用药物时大便仍然无法顺利排出。中医学认为，混合痔术后便秘多因脾胃失和，情志失调，外感寒热，饮食所伤，导致脾胃受伤，纳运失常，升降失调，水湿停滞，积久化热；湿性重浊，下注肠道，传导失司；热邪下结大肠，灼伤津液，大肠失濡而成便秘。治宜清利湿热，泻火通便。故目前治疗术后便秘中医主要以口服中药调理脾胃气机，辨证论治。中成药主要以黄杏润肠片[30]（大黄、炒枳实、槟榔等）、麻仁软胶囊、舒秘胶囊等为主。虽有效果，但有失灵活，无法精准辨证论治。为此有不少中医名家热衷于自拟中药，不仅效果明显，更能兼顾标本。例如上海曙光医院杨巍主任实秘方[31]（紫苏梗、藿香、白术、厚朴、何首乌、肉苁蓉、瓜蒌、火麻仁等，日1剂，水煎 2次取汁250mL，每晚睡前温服）治疗术后湿热型便秘效果明显。辽宁中医药大学附属第三医院马兆哲主任通瘀益气汤[32]（当归、生地黄、白术、杏仁等，中医辨证加减：气虚血瘀加党参；气滞血瘀加厚朴、木香；津亏血瘀加黄精、火麻仁各；热盛血瘀加牡丹皮；寒凝血瘀加吴茱萸。水300mL，100mL/次，日3次口服，连续服用2周。）通便效果亦为明显。
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2.5其他
除去出血、疼痛、创面恢复、调节大便这临床最常见的术后并发症外，还有许多未一一列举而又需要我们兼顾的，例如水肿、瘙痒、渗液、发热、尿潴留等，虽然这些不是临床上患者门反应最强烈的并发症，但依旧值得我们认真对待。例如上海市名中医杨巍教授自拟痔康复元方（苏藿梗 黄柏 当归 陈皮 白术 火麻仁 豆蔻后下 槐角炭 炙甘草 水200mL，100mL/次，日2次口服，连续服用2周），兼顾术后各种并发症的综合调理，加快伤口愈合，取得了良好的临床疗效。
3.小结
痔的治疗方法较多，各有其适应证、禁忌证，其手术原则为：通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结构，以达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力的目的[2]。虽然如今的手术方法已尽可能的减少了术后并发症的发生及患者的痛苦，但无论如何只要是手术，不可避免的会发生疼痛，出血等术后并发症，医疗的发展目的就是以减轻患者痛苦为宗旨，所以我们需要其他方法来中和术后并发症给患者带来的痛苦。现总结一下国内外目前常见的手术方法以及术后常见并发症的处理情况，以加强我们对手术方法及术后并发症处理的认识。
通过对国内外治疗痔疮术后并发症的疗效观察，中医治疗方法相比于单纯的西医疗法有较明显的优势，而在众多的中医疗法中，口服中药无疑是最方便最受患者喜爱的方法，各大流派的医家都有自己的入手辨证法，呈现中医百花齐放之态，并均能最大程度的为患者术后恢复提供帮助，减少痛苦与不便，促进伤口愈合，使患者早日回归社会，尽最大可能痔疮手术不再成为患者的心理障碍。
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论文作者:朱智敏
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第10期
论文发表时间:2019/2/21
标签：术后论文; 并发症论文; 创面论文; 内痔论文; 手术论文; 患者论文; 疼痛论文; 《世界复合医学》2018年第10期论文;