（广西柳州市人民医院重症医学科 广西柳州 545006）
【摘要】目的：观察重型颅脑损伤患者血流动力学各参数指标的特点及变化；评价PICCO监测技术用于重型颅脑损伤患者救治中的价值。方法：选取我院ICU2014年12月-2016年10月收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男性41例，女性19例，年龄18～75岁，将60例患者按随机数字表法分为PICCO 监测组（监测组）和普通监测（对照组），每组30例。监测组在PICOO 监测指导下进行血流动力学监测及液体管理，而对照组则在CVP、有创动脉血压监测指导下进行监测；比较两组患者ICU停留时间、机械通气时间、肺水肿发生率及预后良好率。结果：两组MAP和CVP 均得以改善，但监测组MAP和CVP优于对照组(P<0.05)，监测组CI及GEDI较治疗前改善(P<0.05)，EVLWI及SVRI治疗前后无明显改变(P>0.05)。监测组ICU停留时间、机械通气时间较对照组缩短，肺水肿发生率降低(P<0.05)，而预后良好率增高(P<0.05)。结论：PICCO技术可有效进行重型颅脑损伤者液体管理，对预防神经源性肺水肿等并发症的发生、改善患者预后具有重要价值。
【关键词】 PICC0监测技术；重型颅脑损伤
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）29-0112-03
重型颅脑损伤（Severe traumatic brain injury,STBI） 是指广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿且昏迷时间长达6h或以上，患者意识障碍逐步加重或呈再度昏迷状态、神经系统体征呈阳性且生命体征不稳定以及格拉斯评分（GCS评分）≤8分[1]，是神经外科临床工作中的常见急危重症，具有并发症多，残死率高的特点[2]。颅脑损伤后，由于应激反应导致交感神经兴奋性增高，肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多造成循环系统血流动力学的变化，且脑损伤越重，这种变化也越明显，因此血流动力学监测在重型颅脑损伤中有重要意义。本研究应用脉搏指示连续心排出量（Pulse Indicator Continous Cardiac Output,PICCO）监测技术观察重型颅脑损伤患者血流动力学各参数指标的特点及变化；评价PICCO监测技术用于重型颅脑损伤患者救治中的价值。
1.资料与方法
1.1 一般资料
采用前瞻性临床研究方法，选取我院ICU2014年12月-2016年9月收治的重型颅脑损伤患者60例，其中男性41例，女性19例，年龄18～75岁，将60例患者按随机数字表法分为PICCO监测组（监测组）和普通监测（对照组），每组30例。两组患者性别、年龄、氧合指数、GCS评分等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。纳入标准：符合STBI的诊断标准[1]：（各种原因导致的广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿且昏迷时间长达6h或以上，患者意识障碍进行性加重或者呈再度昏迷状态、神经系统体征呈阳性且生命体征不稳定以及格拉斯评分（GCS评分）≤8分）。排除标准：（1）入院时脑死亡。（2）住院治疗时间小于72小时。（3）其他系统明显受伤如：腹部损伤需要手术治疗的，胸部或肺部损伤需要手术或胸腔闭式引流的，骨盆骨折或其他骨折需要复杂治疗的，脊髓损伤。（4）患者存在严重的凝血功能障碍有动脉或静脉穿刺置管操作禁忌。（5）入院前合并有严重心脏、肺脏、肾脏、肝脏等基础疾病。
本研究符合本单位伦理委员会制定的各项伦理学标准，相关治疗前按规定签署知情同意书。
1.2 治疗方法
入组患者根据重型颅脑损伤具体情况分别采取相应处理措施，如有外科手术指征及时外科处理，颅内高压者脱水降颅压，出现呼吸衰竭及时气管插管呼吸机辅助呼吸，高热者物理降温等对症处理，给予保护胃黏膜，防止应激性溃疡等处理。所有患者计算 GCS评分，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分。记录患者血气分析指标,血常规、肝功能、肾功能,记录监测当日液体出入量。所有患者入住ICU后，即连接心电监护仪，脉搏血氧饱和度、心率、呼吸次数，记录体温变化，常规尿管保留，记录每小时尿量，每4～6小时抽取动脉血，行动脉血气分析检查。监测组入ICU3小时内完成PICCO操作：经颈内静脉或者锁骨下静脉放置双腔或三腔中心静脉导管，每次测量时经中心静脉快速而稳定注入10～15 mL冰盐水（＜8℃），纪录心排量(CO)、心排血指数(CI)、体循环血管阻力(SVR)、总舒张末期容量指数(GEDI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内总血容量(ITBV)、每搏变异指数(SVV)等。对照组行中心静脉导管留置，有创动脉血压，根据中心静脉压(CVP)、血乳酸(LAC)、心率(HR)及尿量等情况指导液体管理。记录两组治疗前及治疗后24h， 72h的心率(HR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、氧合指数，呼吸机应用时间，ICU停留时间。
1.3 观察指标
对比两组患者的ICU治疗时间、机械通气时间及颅脑恢复良好率并对两组患者出院后的颅脑恢复情况进行随访，每周1 次，共随访3个月并做好记录。根据格拉斯哥结果评分（GOS）分级标准评价预后，Ⅰ级为死亡，Ⅱ级为植物生存，Ⅲ级为重残，神志清楚，生活需要他人照料，Ⅳ级为中残，生活能自理，Ⅴ级为良好，能完全独立生活、学习。Ⅰ～Ⅱ级患者视为预后不良；Ⅲ～Ⅳ级患者视为预后良好。观察所有患者住院期间是否发生神经源性肺水肿，肺水肿诊断标准[3]：①有颅脑外伤的病史，影像学检查头颅磁共振或CT 提示有颅脑损伤，无肺、心、肾病史；②出现肺水肿临床表现，如发绀、淡红色泡沫样痰、呼吸困难，听诊双肺弥漫性湿啰音；③动脉血氧分压小于8kPa；④胸片提示肺纹理增粗、云雾状或斑片状阴影。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组MAP和CVP 均得以改善，但治疗组MAP和CVP优于对照组（P＜0.05），监测组CI及GEDI较治疗前改善（P＜0.05），EVLWI及SVRI治疗前后无明显改变（P＞0.05）。见表2。
2.2 监测组ICU停留时间、机械通气时间较对照组缩短，肺水肿发生率降低（P＜0.05），而预后良好率增高（P＞0.05）。见表3。
3.讨论
流行病学调查研究表明，在创伤致死的患者中，约50％与重型颅脑损伤有关[4]。研究发现，严重创伤早期多存在有效血容量不足，如不及时处理，可导致重要组织器官灌注不足、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素移位等，最终导致多脏器功能衰竭而死亡[5]。如果补液过度，会加重心脏负担，引起各脏器严重水肿，延长住院时间，增加病死率，因此救治过程中维持血流动力学的稳定极为重要。重型颅脑损伤可继发心脏损伤，引起心电图及心肌酶学的改变，临床上发生类似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等病变[6]。其机制可能为：脑对心脏活动调节作用的紊乱；中枢神经系统对心脏有直接的调控作用；尤急性颅脑损伤可引起血浆内皮素水平增高它一方面通过强烈的缩血管作用加重心脏的负担，另一方面通过抑制心肌乳酸转运和能量代谢导致心肌损伤[7]，反过来心脏受损又可加重脑损伤，因此对于颅脑损伤患者进行心脏功能及血流动力学监测尤为重要，心功能受损。
近年来危重症患者血流动力学监测技术不断发展。将肺热稀释法与动脉脉搏波形分析技术结合起来的PICCO，是德国PUISION公司推出的新一代容量监测仪， PICCO的适应症较广泛，凡需要进行心血管功能和循环容量测定的患者均采用此技术，如：各种类型的休克、ARDS、急性心衰、严重创伤及大手术的患者。文献报道，PICCO技术可通过评价心脏前负荷指导容量管理和血管活性药的使用，能在避免容量负荷过多造成肺水肿的前提下保证脏器正常灌注。颅脑损伤后，由于应激反应的原因致使交感神经兴奋性增高，肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多造成循环系统血流动力学的变化，且脑损伤越重，这种变化也越明显[8]。颅脑损伤急性期可形成高血流动力学状态，高血流动力学状态对机体的影响较大，长时间无好转将会造成心功能损害和神经源性肺水肿等严重并发症，其中神经源性肺水肿最易发生于伤后72h内，在重型颅脑损伤患者治疗过程中，准确、有效的血流动力学监测和评估具有重要价值[9]。PICCO技术应用于重型颅脑损伤患者液体管理，有较高的临床价值[10]，其不仅可算出每搏输出量及连续心输出量，而且能够进一步评估患者的血容量，指导液体输注管理；在改善患者预后的同时，减少神经源性肺水肿的发生率；根据PICCO监测的CI、GEDVI、ITBVI、EVLWI等数值指导补液量和速度，同时可计算ITBV和EVLW等指标，其中ITBV的可重复性及灵敏性比PAOP、RVEDV、CVP更能准确反映心脏前负荷的指标[11]。
本研究将PICCO技术运用于重型颅脑损伤液体管理中，与传统中心静脉压监测进行对比分析，监测组患者平均动脉血压回升，此类患者液体量已能满足循环系统对血容量的基本要求，且提示PICCO技术监测指标能更加及时反映病情和液体控制情况；PICCO技术监测到的ITBVI、GEDVI等容量性指标敏感性更高，且较CVP更能准确反映心脏前负荷。所以PICCO技术监测指标EVLWI、GEDVI的变化更能准确判断病情程度，有助于临床液体管理。监测组患者肺水肿发生率降低，也从侧面印证PICCO技术监测在重症颅脑损伤者液体管理中的有效性及可行性。对于重症颅脑损伤者来说，存在有颅内压增高现象，需给予脱水降颅内压减轻脑水肿反应治疗，而另外一方面治疗则需给予晶体、胶体或血管活性药物扩容保证心、脑、肾等重要器官的灌注，而在组织灌注改善时则会对肺水平衡造成一定干扰而诱发肺水肿发生[10]，因此临床治疗颇为棘手。PICCO能够较为准确地显示患者的心功能，监测指标EVLWI、ITBI、GEDI及其容量复苏后的变化能准确、可靠地评估患者容量状态，对严重创伤患者的液体管理具有重要价值，故使用PICCO技术简便、微创、安全，在严重多发伤患者的抢救治疗中具有重要意义。利用ELWI监测肺水，只要ELWI没明显增高，就继续积极液体复苏，保证组织灌注、降低病死率。本研究监测组的机械通气时间及ICU停留时间较对照组缩短，而预后良好率增高，提示PICCO监测技术可能会降低重型颅脑损伤患者的并发症，改善预后。因此PICCO为重型颅脑损伤患者补液治疗提供及时、直接的依据，利于医生及时调整液体复苏治疗方案，提高伤患者的抢救成功率，促进患者康复，改善预后具有重要临床价值。
综上所述，PICCO监测技术用于重型颅脑损伤患者安全、有效、可行。能降低肺水肿的发生率，缩短机械通气及ICU停留时间，改善预后。但由于收集病例数有限，尚需多中心前瞻、随机、对照研究来进一步评价PICCO监测技术用于重型颅脑损伤患者液体管理及血流动力学监测的价值。
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论文作者:王小源,张友华,郑伟刚
论文发表刊物:《心理医生》2016年29期
论文发表时间:2017/1/9
标签：颅脑论文; 损伤论文; 患者论文; 肺水肿论文; 动力学论文; 液体论文; 技术论文; 《心理医生》2016年29期论文;