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公立医院是政府举办、非营利运作、公益性卫生事业的载体，承担着向全体居民提供“安全、有效、方便、价廉”医疗服务的任务，它不以营利为目的，而以追求社会效益为宗旨、以满足广大居民健康需要为基本目标，确保医疗服务的公平性和可及性。公立医院补偿机制是指对公立医院医疗服务过程中劳动耗费进行弥补、充实的方式和途径，其基本功能是保证公立医院医疗服务活动中的物化劳动和活劳动消耗得到合理补偿，满足其简单再生产和扩大再生产的需要。目前我国公立医院补偿机制不健全，劳动耗费不能得到合理补偿，导致其公益性淡化，成为看病难、看病贵的重要原因。完善公立医院补偿机制应在回顾其补偿政策演变的基础上，分析补偿机制存在的问题，进而探索完善补偿机制的对策。
一、公立医院补偿机制的历史沿革
公立医院补偿机制受制于医疗体制和医疗卫生政策导向，为完善公立医院补偿机制、探索公立医院补偿方式和途径、促进公立医院补偿机制的科学化和规范化，有必要以史为镜，对公立医院补偿机制的历史演变进行回顾。根据公立医院补偿机制与医疗服务属性、制度安排、运作机制之间的千丝万缕联系，新中国成立以来，其历史演变大体经历了以下四个阶段：
（一）传统体制时期（1949年～1977年）公立医院补偿机制。建国初期，国内经济萧条、社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病与疫情，无力解决当时人民群众大量的健康问题。面对这种情况，政府提出了医疗卫生体系为工农兵服务、预防为主、中西医相结合、卫生工作与群众运动相结合的四项指导方针，确定了接下来近30年时间内医疗卫生事业的发展框架。
1950年8月，国务院召开第一次全国卫生工作会议，明确了卫生事业属于人民福利性事业的性质，政府对居民的生命健康承担责任，把医疗事业发展列入了国民经济发展计划。根据第一次全国卫生工作会议精神，1951年，在城市建立了公费医疗和劳保医疗制度，公费医疗由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，其受益群体约占当时全国总人口的2%；劳保医疗主要由国有企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额医疗费用，并为职工家庭成员承担50%的医疗费用。20世纪50年代中期，为解决农民医疗保健问题，开始在农村建立合作医疗制度。到1976年为止，大约93%的人民公社建立了合作医疗制度。公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例从30%到90%不等，平均水平大约为50%；每年公社成员从自己的收入中提取0.5%～2%[1]缴纳给合作医疗体系。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。为解决没有被公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖的困难人群医疗费用，政府设立了病人欠费基金，较好地解决了群众看不起病的问题。
按照传统经济理论，医疗服务活动属于消费，不创造价值，公立医院被定性为不具有生产功能的事业单位，其经费由财政拨款，实行收支“两条线”，需要增添设备等业务活动，都要请示上级机关同意并取得财政拨款后才能执行。1960年起改为“全额管理，定项补助，预算包干”，即公立医院全部人员的工资，包括附加工资3%在内，由政府预算开支，其他支出由其收入来解决。为了体现医疗服务的“人民卫生福利事业”性质，改革开放前，我国一直对公立医院医疗服务收费实行计划管理，政府统一定价，并为适应群众的承受能力，逐步降低了医疗服务收费标准。从20世纪50年代到改革开放前，全国对医疗服务收费标准进行了三次大的降价，亏损部分由政府财政差额补偿。在20世纪50年代初期，政府对整个药品制定指令性价格，实行统一领导、分级管理、计划分配、统一调拨、三级批发、一级零售，并对公立医院用药顺加15%差价率作价的管理制度。1960年，政府对药品实行中央、省二级管理，中央对地区间药价矛盾进行协调，每年调整平衡。1966年，对政府管理的药品品种实行全国统一价，取消地区差价，批零率保持在15%，一、二级和三级批发站分别按批发价倒扣10%和5%作价，运杂费由调出方负担。
在传统体制下，政府根据当时社会、经济发展水平，强调医疗服务的福利性，将公立医院服务目标定位于提高居民健康水平，增加对其财政投入，适应了当时政治环境和低工资、低消费的分配政策，确立了公立医院医疗服务费用主要由政府承担的筹资模式，使之拥有实现其社会目标的财务基础，对保证居民就医的基本权利、提高其健康水平发挥了较好的作用，不少国民综合健康指标达到中等收入国家的水平，成绩十分显著。然而，由于政府对公立医院的补偿不足、医疗服务收费低于成本，使其因赔本经营而陷入难以为继的境地，造成医疗资源短缺、服务水平得不到应有提高，出现服务效率低、成本意识差、就医手续烦琐等问题，难以满足居民日益增长的医疗服务需求。
（二）改革开放初期（1978年～1992年）公立医院补偿机制。1978年，中共十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，拉开了改革开放序幕。农村家庭承包责任制使公社制度解体，原有农村合作医疗失去资金来源而逐渐退出历史舞台，有合作医疗的村庄比例从1976年超过90%减少到1986年的4.8%[2]。改革浪潮同样席卷城市，使城市公费医疗和劳保医疗制度面临医疗服务需求不断增长与政府财政、企业财力难以应付医疗费用持续增加的矛盾。当移居城市的人口越来越多，合资、集体和私营企业数量增加时，城市没有任何医保的人群越来越庞大。在这种情况下，为迅速增加医疗供给，政府对公立医院补偿政策进行了调整。
1979年，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上”，接着对公立医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”办法。1980年，政府开始对卫生事业单位实行预算包干办法，公立医院等差额预算管理单位按核定的收入和支出，确定补助数额，包干使用，其余大部分由其业务收入解决，结余留归单位支配，同时明确公立医院对公费医疗实行不含工资的成本收费。1981年，国务院批转卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》提出，对公费医疗和劳保医疗实行不包括工资的成本收费，鼓励公立医院扩大筹资途径，搞活经营，通过增加服务项目、调整收费结构等方式筹措资金，以弥补财政资金不足，维持正常运作。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出，为弥补政府对公立医院补偿不足，实行对新医疗诊治项目、新医疗设备仪器按成本收费，对新建、改扩建病床实行分等定级收费，同时放活集体和个体医疗机构的收费，允许开设特殊服务和挂牌门诊，并对1975年制定的医疗收费标准进行了修订。
1989年1月15日，国务院批转卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务总局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》提出，医疗卫生事业单位可以按照国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式；政府对医疗卫生事业单位的经费补助，除大修理、大型设备购置和离退休人员经费外，实行定额包干；医疗卫生事业单位经费包干以后的收支结余部分，除提留一定比例（县以上医疗卫生事业单位不低于40%）的事业发展基金外，其余部分由单位自主分配；允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动；专家挂牌门诊，以及根据病人特殊医疗服务要求开展的各种优质服务项目，允许在收费上适当高一些，可建立特诊室，配备高水平医护人员，实行高收费（公费、劳保医疗不予报销），利用新技术、新设备开展的医疗卫生服务项目，实行按成本（不含工资）收费；积极推行各种形式的承包责任制、开展有偿业余服务。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》后，卫生部提出医院要“以工助医、以副补主”。这项政策在刺激医院通过创收来弥补收入不足的同时，也影响了公立医院公益性的发挥，酿成看病贵问题突出、群众反映强烈的后患。
这一阶段在经济体制改革大背景和“放权让利”的思想主导下，对公立医院实施了以预算包干制为主要特征的补偿机制调整，其出发点主要是减轻财政负担、调动公立医院积极性，做法是宏观上引入市场机制、微观上简单效仿国企改革。虽然对公立医院补偿机制、管理体制和运行机制的有益尝试取得了一定成效，但关心医疗服务的公平和质量不够，让公立医院像企业一样自负盈亏、自我发展，使其公益性受到挑战。
（三）改革探索时期（1993年～2007年）公立医院补偿机制。从1993年开始对公立医院补偿机制进行改革探索，触及体制性、机制性、结构性等深层次问题。1993年5月，全国医政工作会议召开，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。从此，医改领域内政府主导与市场主导的争论几乎就没有停止过。
1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定《关于职工医疗制度改革的试点意见》，启动城镇职工医疗保障制度改革，并经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1995年，上海推行“总量控制、结构调整”的医疗改革方案，对部分成本高于价格的医疗服务项目，尤其是医疗技术劳务性服务项目价格进行调整，使医院在总量控制的前提下，部分项目得到了一定补偿[3]。1996年，国家制定出台《药品价格管理暂行办法》、《国务院价格管理部门和有关部门管理价格的药品目录》、《放开价格的药品目录》等文件。1997年，又出台《药品价格管理暂行办法的补充规定》，形成了基本医疗保险药品目录中的甲类药品全国统一价、乙类药品国家指导价格局，各省可在±5%的幅度制定本辖区内的销售价；省级社保部门在目录药品可进行不超过±15%的品种调节。1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域改革城镇职工医疗保险制度、卫生管理体制，积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等；强调“中央和地方政府对卫生事业投入要随着经济发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。”
2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，全面启动医改，将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，放开营利性医疗机构医疗服务价格；在公立医院内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，实行医药分家等。同年，财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》中，规定公立医院“基本医疗服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损和扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助”。2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，强调建立和完善新型农村合作医疗制度、医疗救助制度等。2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从当年开始新农合试点。2006年一号文件提出社会主义新农村建设，并在“十一五”规划中将建设社会主义新农村作为重要目标，根据“十一五”规划，2006年“新农合”试点覆盖面扩大到全国县（市、区）总数的40%。2007年，中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任和投入”，明确了医改的指导原则。对于卫生事业性质的认识则从“社会福利事业”转到“有公益性的社会福利事业”。
这一阶段对公立医院补偿机制探索的重心是拓展其市场补偿渠道，虽然取得一些成绩，但由于缺少系统设计和配套监控措施，逐渐造成政府财政补偿的进一步退缩，政府的责任明显向个人转移。医疗服务收入补偿、药品收入补偿逐步成为公立医院收入的主要来源，财政补偿在其收入中所占比例呈下降趋势。全国统计数据显示，2007年公立医院总收入中，医疗收入补偿占49.48%，药品补偿超过41.67%，而财政补偿比例不足10%[4]。政府卫生投入的严重不足，使公立医院因承担基本医疗服务和完成政府交办的其他任务时形成的政策性亏损无法得到相应弥补，导致其经营上的趋利动机更加强烈，它积极参与医疗市场竞争，追求利益最大化，公益性逐渐淡化，并由此产生诱导患者需求，造成医疗费用快速增长，使看病贵问题日益突出。
（四）新医改时期（2008年～2010年）的公立医院补偿机制。从2008年开始我国医疗体制改革进入完善体制机制、确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中主导地位的新时期，公立医院补偿机制改革强调政府主导、社会参与，强化政府在提供公共卫生和基本医疗服务方面的责任。
2008年3月，医疗改革问题成为“两会”代表关注的热点之一。温总理在政府工作报告中指出医疗改革的基本目标是：坚持公共医疗卫生的公益性质，建立基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务；通过改革让人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平。当年中央财政安排832亿元支持卫生事业改革和发展，重点向农村和基层倾斜。4月和9月，温总理两次主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会，向社会征求意见。10月，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》面向全社会征求意见，共收到反馈意见3.5万余条。
2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》，阐述了政府在提供公共卫生、基本医疗服务中的主导地位，提出了推进公立医院改革试点的目标，要求逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，有效减轻居民个人基本医疗卫生费用负担，使政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度、政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，规定未来3年内各级政府向医疗卫生事业新增8500亿元财政投入，其中中央政府投入3318亿元；提出“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三条渠道改为服务收费和政府补助两条渠道。服务收费和政府补助由各地根据国家有关规定，考虑医院功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定”的补偿机制改革方案；对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价，中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法，省或市级价格主管部门会同卫生部、人力资源和社会保障部门核定基本医疗服务指导价格，基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值；改革药品价格形成机制，合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用，严格控制药品流通环节差价率，对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。
2010年2月2日，国务院常务会议原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》后，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部正式发文实施，公立医院补偿机制改革的主要内容是探索实现医药分开的具体途径，改变其过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策和中医药扶持政策。文件要求各省、自治区、直辖市分别选择1个～2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。然而，由于对补偿机制没有明确说法，公立医院都持观望态度[4]。
二、公立医院补偿机制存在的问题
建国以来，对公立医院补偿机制进行多种尝试，形成了目前公立医院医疗服务消耗主要由政府财政投入、医疗服务收入和药品加成收入进行补偿的格局。政府财政投入是公立医院从主管部门取得的财政性事业经费；医疗服务收入是医院在开展医疗服务活动中对服务对象收取费用取得的收入；药品加成收入是医院通过加价销售药品获得的收入。由于公立医院补偿机制改革缺乏整体性、系统性，一些深层次的问题并未得到解决，政府财政投入远远不能补偿公立医院因承担基本医疗服务和完成政府交办的其他任务而造成的政策性亏损、医疗服务价格不合理以及以药养医，导致看病贵、看病难的局面，使公立医院补偿机制弊端愈来愈显现出来，主要表现为：
（一）政府财政补偿明显不足。政府财政投入是公立医院劳动消耗补偿的重要渠道，对其生存和发展起到至关重要的作用。在医疗体制改革过程中，政府把放权让利、分散决策和市场化为导向的经济体制改革思路移植到公立医院补偿机制改革上，将其推向市场，对它的财政支持逐步减弱。
从政府卫生支出占卫生总费用的比例来看，2009年全国政府卫生支出（即各级政府用于医疗事业的财政预算拨款）为4685.60亿元，比1978年的35.44亿元增长13121.2%，但政府卫生支出占卫生总费用的比重由1978年的32.17%下降到2009年的27.23%。在2000年～2009年卫生总费用的构成比例中，政府财政支出比重分别为15.50%、15.93%、15.69%、16.96%、17.04%、17.93%、18.07%、22.31%、24.73%、27.23%。根据国际经验，要确保卫生系统服务的公益性和公平性，政府对卫生系统的投入不能低于卫生总费用的50%。与我国经济发展水平相近的泰国，政府卫生支出占其总费用的56.3%，即使在公平性较差的美国，政府卫生支出占其总费用的比重也达45.5%。与之相比，我国政府卫生支出占卫生总费用的比重明显偏低，由此导致居民个人卫生支出（指城乡居民用其可支配经济收入支付的各项医疗费用）占总费用的比重增加，2009年全国居民个人医疗费用支出为5948.39亿元，比1978年的22.52亿元增长26413.8%，居民个人医疗费用支出占医疗费用的比重由1978年的20.43%上升到2009年的38.19%。政府卫生支出在卫生总费用构成中所占比重下降，反映了政府在卫生领域作用的弱化，使公立医院不得不主要依靠医疗收费和药品加成收入维持正常运行，从机制上强化了其市场化的导向，导致医生诱导患者需求，不合理检查、不合理用药、分解收费、多收费等现象普遍存在，加重了居民的医疗费用负担。
从政府卫生支出占财政支出的比重来看，2000年～2009年政府卫生支出占财政支出的比重分别为4.47%、4.23%、4.12%、4.53%、4.54%、4.58%、4.40%、5.19%、5.74%、6.14%。不仅低于发达国家12%的比重，也低于大多数发展中国家。政府卫生支出增长低于财政支出增长，与社会发展的要求不相适应，由此带来公立医院发展方向和功能的改变，失去完成公益职责的经济基础，其公益性很难保证，无论是城市还是农村，每年都有相当一部分家庭因病致贫、因病返贫，相当多的患者无法得到基本医疗服务；在政府投入补偿不足的情况下，公立医院出于对自身经济效益的追求，其行为与公益目标发生矛盾，越来越远离提供基本医疗服务的主旨，越来越远离公益方向。
从政府财政投入占公立医院收入的比重来看，尽管财政对公立医院的投入逐年增加，但它占公立医院收入的比重在低水平徘徊甚至下降。2002年～2009年政府财政平均对每所综合性公立医院的投入分别为273.0万元、297.5万元、318.2万元、333.3万元、393.6万元、523.4万元、646.9万元、850.2万元，占其收入的比重分别为7.35%、7.49%、6.22%、5.98%、6.43%、6.97%、6.97%、7.40%。政府财政对综合性公立医院的投入占其收入的比例不足10%，连公立医院医务人员的基本工资都不能保证，说明政府对公立医院的财政投入处于较低水平，其医疗服务劳动消耗的90%以上需要靠药品收入和医务收入来补偿。于是，公立医院出现“以药养医”，开“大处方”、重复检查等扭曲行为，浪费有限的医疗资源，成为看病贵的根源所在。
（二）服务收费补偿尚不合理。医疗服务收费（医疗收入）应是补偿公立医院医疗服务劳动消耗补偿的主渠道，只有以公立医院为提供医疗服务而发生的合理成本为基础，理顺医疗服务收费标准，使其真实反映医疗服务活动的价值，才能使公立医院医疗服务劳动消耗得到合理补偿。在医疗体制改革过程中，对公立医院医疗服务收费标准的调整，在一定程度上缓解了其经济困难，但制定医疗服务收费标准并未充分考虑医务人员劳动价值和医用原材料成本，如体现技术价值的挂号费、住院费、手术费等收费标准并不能反映医生劳动价值；有的收费标准是依据没有充分反映卫生材料消耗的不完全成本制定的。价格确定后多年不变，公立医院难以根据实际情况的变化，及时对医疗服务收费标准作出必要的调整。由此，医疗服务收费低于成本还没有彻底改变，收费标准始终处于低水平，未能反映医疗服务价值。统计显示，技术性护理及一般诊疗项目成本回收率平均仅为38%，挂号费与一级护理的成本回收率仅分别为13%和15%[5]。医疗服务收费低于其成本，医务人员劳动得不到合理补偿，使医疗服务收费这一补偿渠道非但没有起到补偿作用，反而造成基本医疗服务收费收不抵支，加大公立医院的亏损。
根据《中国卫生统计年鉴》数据，2002年～2009年，全国平均每所综合性公立医院医疗收入分别为1684.1万元、1827.7万元、2296.0万元、2685.7万元、3045.8万元、3713.9万元、4545.4万元、5590.3万元，同期医疗支出分别为1946.1万元、2129.3万元、2598.6万元、3020.0万元、3456.4万元、4191.5万元、5055.3万元、6095.6万元，医疗亏损率分别为15.56%、16.50%、13.18%、12.45%、13.48%、12.86%、11.22%、9.04%；综合性公立医院医疗收入占其总收入的比例分别为45.33%、46.04%、44.92%、48.17%、49.41%、49.48%、48.96%、48.63%。也就是说，医疗服务收费作为公立医院劳动消耗补偿的主渠道，其补偿比重不足50%。公立医院医疗服务补偿机制不合理，会泛化其趋利性行为，导致其重设备轻技术、盲目进行规模扩张和争购大型医疗设备、滥用各种检查、诱导医疗服务需求，使医疗费用中的检查治疗费超常增长。2009年全国公立医院门诊和住院病人人均检查治疗费分别为48.6元、1502.1元，分别比2002年增长74.19%、49.49%。同时，忽视医疗服务劳动价值补偿，严重挫伤医务人员的积极性，导致医院忽视技术劳动含量高、成本低、效果好的基本医疗服务供给，过度提供和使用药品、设备检查服务，使医疗费用不合理增长。以门诊和住院病人人均医疗费用为例，全国公立医院门诊病人人均医药费用由2002年的99.6元增加到2009年的159.5元，增长60.14%；住院病人人均医药费用由2002年的3597.7元增加到2009年的5951.8元，增长65.43%。医疗服务收入补偿不合理，不仅会造成公立医院亏损，阻碍其正常运行与发展，而且会导致公立医院产生过度医疗、开“大处方”、滥用检查，甚至“开药回扣”、“按单提成”，结果不是降低了医疗服务价格，反而提高了获得医疗服务的价格门槛，降低了医疗服务的可及性，加剧看病贵、看病难，最终损害患者利益。
（三）药品收入补偿大幅增长。当前，公立医院普遍以购进药品的批发价格为基础，西药按15.0%、中药按25.0%～30.0%差率加价销售。药品顺加作价政策旨在弥补公立医院承担政府责任而带来的政策性亏损、遏制医疗费用尤其是药品费用的过快增长，但由于政府财政投入补偿缺位和基本医疗服务收费收不抵支，公立医院对药品收入补偿存在很大的依赖性，把政府允许从销售药品中获得15%～30%价差作为补偿的“以药补医”演变为“以药养医”，为了少发生或弥补政策性亏损，以多销售高价药品、少销售低价药，获得更多的药品销售收入，甚至在政府规定的加成率以外，寻求各种形式的药品“扣率”，使药品销售收入成了医疗服务消耗的主要补偿来源。
据2002年～2009年《中国卫生统计年鉴》数据，平均每所综合性公立医院药品收入分别为1616.2万元、1733.8万元、2045.7万元、2383.6万元、2559.4万元、3127.6万元、3924.5万元、4846.8万元，占其收入的比例分别为43.50%、43.68%、40.02%、42.75%、41.52%、41.67%、42.28%、42.16%，成为公立医院的主要经济来源和医疗服务消耗补偿的不二选择。2009年与2002年相比，平均每所综合性公立医院的药品收入增长199.89%。政府允许公立医院对药品按进价和固定加成率销售，以此弥补财政投入的不足，忽视了自身在卫生投入和保障居民健康方面的职责，造成公共医疗投入长期处于低水平，使以药养医的不合理性被合理化了，并从经济上诱导公立医院将这一政策用到极致，以乱开药、滥用药、用贵药，甚至诱导患者需求，追求药品加成收入或赚取药品销售佣金，导致患者药品费用负担增加。2009年全国公立医院门诊和住院病人人均药费为74.0元、2619.8元，分别比2002年增长33.52%、63.90%。可见，药品加成销售政策与公立医院内在的趋利动机结合，成为看病贵的根源。将药品销售的加成收入作为公立医院经费不足的一种补偿，使药品销售收入逐渐成为医院赖以“生存”、较为“稳定”的经济补偿渠道，虽然部分解决了医院补偿问题，但它迎合了药品生产企业和药品经营企业的“胃口”，医药双方产生利益同盟，也养出个“药罐子”——公立医院无药不能活，其最终结果是：患者的药品费用越来越高，看病越来越贵，导致很多患者吃冤枉药、打冤枉针、花冤枉钱，大量医疗资源被浪费。大多数公立医院因此成为徒有“公立”外壳的逐利者，改革其“以药养医”的补偿机制是完善公立医院补偿机制首先需要攻克的堡垒。
三、完善公立医院补偿机制的建议
政府为解决医疗体制方面的问题，不断尝试多样化的改革措施。然而，公立医院至今尚未进入应有的角色和可持续发展轨迹，其主要原因是公立医院补偿机制问题始终未得到有效解决。公立医院存在的意义在于确保居民获得基本医疗保障，提高医疗服务的公平性和可及性，纠正市场失灵。要从根本上解决公立医院补偿难题，必须以科学发展观为指导，突破阻碍改革的体制、机制、制度瓶颈，将其医疗服务消耗补偿由政府财政投入；医疗服务收费、药品加成收入三个渠道改为政府财政投入、医疗服务收费两个渠道，取消药品加成销售。
（一）加大政府财政投入。政府举办公立医院的目的在于满足居民基本医疗需求，并通过提供基本医疗服务体现其公益性。2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》规定：“以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”。公立医院作为市场经济中的个体，其本身并没有积极性自动实现公益性，并且仅靠它自身收入也没有能力履行医疗服务的公益性责任。为保证公立医院的公益性，政府必须加大对公立医院的财政投入力度，对其因亏本不愿意提供但老百姓又需要的医疗服务、公共卫生服务及承担的社会责任、政府指令性工作等，给予合理的财政补偿。
各级政府财政卫生投入，要实现两个“逐步提高”：即逐步提高政府财政卫生投入占经常性财政支出的比重，使其增长幅度高于经常性财政支出的增长幅度；逐步提高政府财政卫生投入占医疗费用的比重，使居民个人基本医疗费用负担明显减轻。根据我国的经济发展水平，各级政府财政卫生投入应提高到占财政支出的10%和卫生总费用的40%为宜，并随着国民经济的增长逐年有所提高。
在加大政府对公立医院财政投入过程中，为实现医疗事业特别是基本医疗服务的均衡发展，维护医疗服务的公平，应明确划分中央和地方财政对卫生投入的职责，做到增加卫生投入以中央政府为主，各级政府合理分担。由中央财政加大对困难地区的专项支付力度，切实保障困难地区为居民提供基本医疗服务；各级财政要保障卫生投入的正常增长。我国各省市经济发展水平差距较大，财政卫生投入不能搞一刀切，必须根据各地的经济发展水平采取不同的模式。东部地区公立医院的基本财政补偿应由省市地方政府负担；中部地区公立医院的基本财政补偿应由省市地方财政和中央财政各负担50%；西部地区公立医院的基本财政补偿应由中央财政负担2/3，省、市和自治区地方财政负担1/3。
当然，只简单地强调政府加大对公立医院财政投入力度是远远不够的，应在加大政府财政投入力度的同时，合理界定政府财政对公立医院的补偿范围，将政府财政投入主要用于公立医院符合规划的基本建设支出、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴以及承担公共卫生服务的专项补助等，形成规范合理的政府财政投入机制。同时，要改革目前财政按“人头数或床位数”对公立医院进行补偿的模式，建立与公立医院业务量、服务质量与医疗资源利用效率等指标相结合的补偿模式，形成“养事不养人[6]”的投入新机制，既保障公立医院公益性的需要，促进公立医院实现社会目标，又符合激励约束相容的原则，通过政府有限的财政投入，引导和激励公立医院自主、高效地实现公益目标，最大限度地发挥政府财政补偿的效率。为此，一要改变政府财政补偿对象，从以机构为对象转变到以任务为对象，按公立医院承担任务多少给予补偿；二要改变政府财政补偿方式，从补偿人员经费为主转变到以补偿业务经费为主，按公立医院完成的业务量进行补偿；三要使政府对公立医院的财政补偿能真实地反映其服务质量，与其服务质量和医疗资源利用效率相挂钩。总之，要通过完善财政对公立医院医疗服务消耗的补偿机制，规范公立医院运行，坚持以病人为中心，提高运营效率，以实现其公益性。
（二）理顺医疗服务价格。医疗服务价格是公立医院医疗服务消耗获得合理补偿的前提，要从根本上改变目前公立医院“以药养医”的补偿模式，必须理顺医疗服务价格，使之补偿医疗服务的社会平均成本。医疗服务劳动是一种复杂劳动，目前公立医院基本医疗服务的劳动价值并未在其价格中得到合理体现，如门诊费、挂号费、住院诊疗费、常规诊疗费、手术费、一般医用设备检查费等普遍低于成本，不能体现医务人员技术和劳动的价值，不仅不利于公立医院的发展，而且容易挫伤医务人员的积极性，导致其基本医疗服务亏损主要依赖药品价差来弥补。当然，也有些医疗服务价格偏高，如大型设备的检查费过高，导致公立医院滥用检查。针对医疗服务价格现状，理顺医疗服务价格必须坚持以促进医疗公益事业发展为基础，以构建和谐的医患关系为原则，以满足居民不断增长的医疗保健需要为目标，调整医疗服务内部比价关系，逐步提高基本医疗服务价格，降低大型医疗设备检查服务价格。
对体现医务人员劳动价值的基本医疗服务项目，如挂号费、诊疗费、护理费、手术费等，应在准确测算其成本的基础上，按照“合理补偿成本、兼顾群众和基本医疗保障承受能力”原则，结合当地经济社会发展水平、医疗服务的社会平均成本和政府财政投入情况，合理调整其价格，使之真正反映医疗服务社会平均成本，体现医务人员劳动价值，以提升技术型、劳务型医疗服务收费占公立医院收入的比例，保证其基本医疗服务消耗得到合理补偿。
对医务人员容易诱导过度服务的大型医用设备检查服务项目，因不同规模和层次的公立医院，医用设备检查成本差别很大，比如CT检查成本与每天提供的检查次数关系非常密切，同样的设备不同的使用效率，其折旧成本大相径庭，应在成本核算的基础上，做好其折旧费用测算工作，以此为依据，降低大型医用设备检查服务价格，以消除医务人员诱导患者进行过度检查的动机，促进公立医院走靠提高服务质量求发展，而非靠大型设备检查赚钱的发展轨道。同时，加强医用检查和治疗设备价格监测，从严控制简单以新设备、新试剂、新方法等名义新增医疗检查检验项目；全面推行大型医用设备检查、检验结果的互认，避免重复检查，促进医用检查和治疗设备集约化使用，切实减轻病患者检查费用负担。
在理顺医疗服务价格过程中，要改革医疗服务定价机制，对公立医院基本医疗服务和非基本医疗服务实行政府指导价与市场调节价，由价格主管部门制定基本医疗服务的基准价和浮动幅度，公立医院在浮动幅度范围内确定实际医疗服务价格，非基本医疗服务由公立医院自主定价，使其由价格执行主体向定价主体和执行主体双重角色转换，形成政府宏观调控下的医疗服务价格补偿机制；合理制定不同等级和质量公立医院之间、专家门诊和普通门诊之间医疗服务价格，通过逐步拉开价格差距，促进患者合理分流，引导医疗资源的合理配置；积极探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务价格管理模式，切实加强公立医院价格监管，由其向患者提供医疗服务价格明细清单，并以多种形式向社会公开医疗服务项目名称、价格标准、服务内容和服务规范、服务标准等，自觉接受社会监督。
（三）取消药品加成政策。目前政府允许公立医院在药品进价基础上按照一定的加成比例销售，初衷是通过药品加成解决其补偿问题，减轻财政压力。公立医院因此通过竞相采购、使用高价药品、开大处方等途径来增加收入，使该政策沦为其创收工具之一，形成看病贵现象。完善公立医院补偿机制，必须根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》中“推进医药分开，逐步取消药品加成”的规定，结合增加政府财政投入、理顺医疗服务价格，建立基本药物制度，彻底取消药品加成政策，实现基本药物制度规定范围内的药品零差率销售，从体制机制上切断公立医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，遏制不合理的处方行为，引导其合理用药，控制医疗费用增长，减轻患者医疗费用负担，使公立医院以药养医的补偿机制退出舞台。
取消药品加成政策，使药品售价与药品进价相等，药品销售只能弥补药品进价部分，不能补偿购销药品的各项管理费用。对此，医疗改革方案提出：公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入三种途径解决。我们认为，取消药品加价政策后，不宜增设药事服务费。这是因为：一是增设药事服务费有变相药品加成之嫌。取消药品加成政策是因为该政策导致以药养医的不合理性。根据新医改政策，公立医院通过药品加成获取的收入不应被视为合理收入，也就不应把药事服务费作为对公立医院加成收入减少部分的补偿。如果因此减少的公立医院收入通过增设药事服务费来弥补，实际上是换汤不换药，在变相承认药品加成政策的合理性，说白了是在前门高喊打狼后门却放一条虎进来。二是增设药事服务费有悖改革初衷。新医改方案的核心原则是确保公立医院的公益性，以满足社会公共需要、实现公共利益为目标，解决老百姓“看病贵”的问题。如果在减药价的同时通过增设药事服务费方式使公立医院的收入保持总水平不变，必然导致药价降了，药事服务费增了，这一降一增之间，公立医院的利益并未有太大损失，患者的利益却是实实在在地受损。药事服务费也好，药品加成也罢，统统要老百姓买单。假如新一轮的医改不成功，增加药事服务费就是罪魁祸首！三是增药事服务费不利于制止公立医院“以药养医”的行为。目前卫生部门并未对药事服务费给出权威解释，专家对此的理解是“医生为病人开出药品处方所收取的费用”。可见，药事服务费依然是附着于药品销售上的收费，无非是按处方量收取或是按处方药价的一定比例收取，客观上还是会鼓励医生开药。如果按处方量收，可能就会鼓励医生多开处方，或根据药品类型选择性用药；如果按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物。四是增设药事服务费可能导致重复收费。如果将药事服务费解释为用于补偿医院或医生向患者提供药品处方服务的成本费用，药事服务费则可能是重复收费。因为医生开处方前，先得诊断病情，譬如安排患者做拍片、B超、CT之类的检查等等，然后再根据检查和诊断结果开处方。于是，所谓“药事服务费”应当就是检查诊断过程产生的收费。令所有患者诧异的是，这类检查、诊断费姑且勿论“旧医改”阶段就向患者收取——收费还特狠，就是在“旧医改”之前也向来由患者掏钱支付。如此“加收”若能成立，岂不是属于变相重复收费？医改改来改去，始终摆脱不了“羊毛出在羊身上”的定向思维。
当然，取消药品加成后，公立医院的补偿途径由服务收费、药品加成收入和政府补助三个途径改为服务收费和政府补助二个途径，需要调整二种补偿途径的补偿水平以保证医院正常运营。政府应在加大对公益性公立医院补偿力度的同时，由财政补偿公立医院在药品采购及管理、储存中的支出，以既解决“以药养医”的问题，又保证公立医院的正常药品购销，从而减轻患者的负担。明确医疗服务价格形成机制，适当调整医疗服务价格，使医疗服务成本得到合理补偿，强化医疗服务收入对公立医院的补偿作用。
四、结束语
完善公立医院补偿机制，是建立规范高效公立医院运行机制的重要保证，也是充分体现公立医院公益性的必然要求。然而，完善公立医院补偿机制是一个复杂的系统工程，要顺利地将公立医院医疗服务消耗补偿由政府财政投入、医疗服务收费、药品加成收入三个渠道改为政府财政投入、医疗服务收费两个渠道，除了增加政府财政投入、理顺医疗服务价格外，还必须建立健全公立医院成本核算制度，为确立公立医院补偿标准提供科学依据；构建有效公立医院监督管理机制，提高补偿资金利用效率；努力提高公立医院整体管理水平，抑制医疗费用的非正常增长；科学配置公立医院医疗资源，提高医疗资源利用效率。从长远来看需要以立法形式确保政府对公立医院的投入，从根本上解决公立医院补偿问题。