黄小俊 艾黎明
天门市第一人民医院感染科，湖北 天门431700
1. 病例资料
患者，男，57岁。因“腹胀、纳差、乏力、尿黄5天”于2013年12月2日入院。既往无病毒性肝炎病史。体格检查：T37.4℃，P88次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺无肿大。心肺正常。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，无腹水症。双下肢无水肿。实验室检查：HEV-IgM阳性，肝功能：TB 198.5umol/l,DB 63.8umol/l,TP 68.7g/l,ALB 40.5g/l,ALT 3098u/l,AST 3298u/l,ALP 195u/l,GGT 53u/l。血常规：WBC 4.0×109/L,RBC 4.16×1012/L,HGB 134g/l,PLT 154×109/L,HCT 39.6%,MCV 95.0fL,MCH 32.3pg,MCHC 339g/l。自身免疫性抗体阴性，抗HAV抗体，HBSAg，抗HCV抗体均阴性。凝血功能：PT 22.5,PT% 40.8%, INR1.79，APTT 46.3秒，TT 18.6秒，FIB 1.63g/l 。甲胎蛋白 4.27ng/ml。尿常规 BIL2+。粪常规：正常。B超：肝实质回声增粗，胆囊壁水肿，脾脏肿大，腹腔积液。给予护肝（甘草酸，促肝细胞生长素，烯磷脂酰胆碱）输血浆及护胃利尿等治疗。消化道症状及凝血功能均好转。TB由最高12月14日552umol/l下降至2014年1月1日273umol/l。2013年12月31日起无明显诱因出现高热，伴轻度咳嗽。体检双肺呼吸音粗糙，有少量湿啰音。2014年1月1日胸部CT：右肺感染性病变。腹部CT：腹腔积液，胆囊结石。血常规：WBC 2.5×109/L,RBC 3.62×1012/L,HGB 111g/l,PLT 93×109/L,HCT 32.9%,MCV 91.0fL,MCH 30.6pg,MCHC 336g/l。CRP 27.9mg/l。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。持续发热，多为中热。贫血进行性加重。2014年1月7日血常规：WBC 2.2×109/L,RBC 3.07×1012/L,HGB 95g/l,PLT 71×109/L,HCT 28.7%,MCV 93.0fL,MCH 30.8pg,MCHC 330g/l。CRP 25.0mg/l。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2014年1月12日血常规：WBC 2.5×109/L,RBC 2.50×1012/L,HGB 79g/l,PLT 88×109/L,HCT 22.9%,MCV 93.0fL,MCH 30.8pg,MCHC 330g/l。CRP 25.0mg/l。2014年1月15日血常规：WBC 2.5×109/L,RBC 1.88×1012/L,HGB 55g/l,PLT 67×109/L,HCT 17.5%,MCV 93.0fL,MCH 29.4pg,MCHC 316g/l。CRP 59.1mg/l。网织红细胞：0.10%。骨髓细胞学：纯红再生障碍性贫血伴血小板减少症。予输红细胞治疗，促红细胞生长素治疗，病情无明显好转。于2014年1月25日放弃治疗，自动出院。
2. 讨论
本病例有急性肝脏损伤经过，生化指标提示肝功能受损严重，HEV-IgM阳性，诊断急性戊型肝炎是成立的。经治疗肝炎有好转，但在病程1月后出现发热，肺部感染，抗菌素治疗无效，周围血象白细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，骨髓细胞学检查证实纯红再生障碍性贫血伴血小板减少症。诊断急性再生障碍性贫血成立。
病毒性肝炎后再生障碍性贫血称为肝炎相关再生障碍性贫血（hepatitis-associated aplastic anaemia ，HAAA），临床并不少见。多数文献报道病毒性肝炎患者中HAAA发生率为0.1%-0.2%。欧洲血液和骨髓移植小组（EBMT）报告HAAA占再生障碍性贫血（AA）患者的5.4%[1]。在我国HAAA占再生障碍性贫血3-10%[2]。其发病原因可能是：（1）T淋巴细胞亚群功能异常，细胞因子分泌紊乱，导致免疫介导的骨髓抑制[3]；（2）肝炎病毒损伤骨髓造血微环境，导致骨髓基质细胞活性及促造血细胞生长因子的基因损伤；（3）肝炎病毒对造血干细胞直接抑制；（4）肝炎病毒导致凋亡相关基因激活及激酶功能紊乱。
HAAA男性明显高于女性[4]，原因不明。临床上多以发热，贫血或者三系减少为主。早期感染发生率远大于非肝炎相关AA，上消化道出血常见，需与肝炎后肝硬化引起三系减少、上消化道出血鉴别。骨髓细胞学检查可确诊HAAA。
HAAA的治疗目前参考重型再生障碍性贫血（SAA）方案。主要包括骨髓移植（HCT）和免疫抑制治疗（IST）以及对症支持治疗。
HAAA病情进展迅速，重型危重型比例高，早期合并感染比例高。预后差，近年治疗水平提高，但死亡率仍然居高不下，主要死亡原因为感染及出血。
参考文献：
[1] Locasciulli A,Bacigalupo A,Bruno B,et al.On the Be-half of theSevere Aplastic Anemia Working Party of the European Blood and Marrow Transplant Group (SAA-WP, EBMT).Hepatitis-associated aplastic anaemia: epidemiology and treatment results obtained in Europe. A report of The EBMT aplastic anaemia working party[J]. British Journal of Haematology . 2010,149(6):890-895
[2]涂梅峰,邵宗鸿,刘鸿,等.肝炎相关再生障碍性贫血的临床特征[J].中华血液学杂志.2005，26（4），239-242
[3] Young NS,Brown KE,Lu J,et al.Analysis of T cell repertoire in hepatitis-associated aplastic anemia. Blood . 2004，103,4588-4593
[4]白融,刘文励.病毒感染与再生障碍性贫血[J].临床血液学杂志.1999,12(03):141-144
论文作者:黄小俊 艾黎明
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：肝炎论文; 再生障碍性贫血论文; 骨髓论文; 细胞学论文; 红细胞论文; 消化道论文; 血常规论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;