湖南省人民医院即湖南师范大学附属第一医院心血管内科 湖南长沙 410001
摘要： 目的 分析近年住院死亡患者疾病谱变化及相关特点，方法 收集2010年至2015年在湖南省人民医院马王堆院区住院死亡患者相关数据进行统计分析。结果 1273例死亡患者男性 871人（68.42 %），女性402人（31.58 %），男性明显多于女性（P<0．05）；<44岁60人（4.71%），45-59岁170人（13.35%），60-74岁357人（28.04%），75-89岁611人（48.00%），>90岁75人（5.89%），平均年龄72.50±6.82岁；主要死于内科系统呼吸科269人（21.13%），肿瘤科234人（18.13%），神经内科228人（17.91%），心血管内科125人（9.82%）及消化科68人（5.34%）；外科系统主要死于神经外科99人（7.78%）及普外科49人（3.85%）。全院患者死因构成前五位分别是肿瘤（480人，37.71%）、呼吸系统疾病（233人，18.3%）、心血管系统疾病（222人，17.44%）、神经系统相关疾病（138人，10.84%）及颅脑外伤（61人，4.79%），这五大类疾病占所有死亡的89.08%（P<0．05），结论 住院死亡患者男性明显多于女性，老年（>60岁）患者为主，主要死于呼吸科、肿瘤科、神经内科及心血管内科；肿瘤、呼吸疾病、心血管疾病、神经系统疾病及颅脑外伤疾病是导致住院患者死亡的主要疾病。关注老年患者相关常见死亡疾病的研究意义重大。
关键词：住院患者；死亡特点；老年人；
【Abstract】 Objective To analyze the change of disease spectrum and related characteristics of inpatients in recent years. Methods The data of inpatients died in Mawangdui District? of Hunan People's Hospital from 2010 to 2015 were collected and statistically analyzed. Results 1273 death cases were 871 men（68.42%）and 402 female（31.58%），and men were significantly more than women（P<0.05）. They were divided into five age groups that were <44 years（n=60，4.71%），45-59 years 170（13.35%），60-74years（n=357，28.04%），75-89 years（n=611，48%）and >90 years （n=75，5.89%），mean age 72.50 ±6.82 years. Patients mainly died of medical system in department of respiration（n=269，21.13%），department of oncology（n=234，18.13%），department of neurology（n=228，17.91%），department of cardiovascular medicine（125，9.82%）and department of gastroenterology（n-=68，5.34%）；In surgery system，patients mainly died in department of neurosurgery（n=99，7.78%）and department of general surgery（n=49，3.85%）. The top five causes of death were tumor（n=480，37.71%），respiratory diseases（n=233，18.3%），cardiovascular disease（n=222，17.44%），nervous system diseases（138，10.84%）and traumatic brain injury（n=61，4.79%），and these five categories of diseases account for 89.08% of all deaths inpatients（P<0．05）．Conclusion Hospital mortality of male patients was significantly more than female and the elderly（>60 years old）patients were mainly groups of death in hospital. They mainly died of department of respiration，oncology，neurology and cardiology；The leading cause of deaths in inpatients were tumor，respiratory disease，cardiovascular disease，nervous system disease and craniocerebral injury disease . The research of common death diseases on elderly patients were significant.
【Key words】 Inpatients；Characteristics of death；Aged；Corresponding author：LIU xian-qing，
随着近年我国综合国力的上升及医疗技术水平的长足进步，同时人民医疗保健意识的增强，我国人均预期平均寿命已较前明显增加，我国公民最终死亡特点及疾病谱构成势会有些新变化。本研究收集我院从2010年1月1日到2015年12月31日6年期间所有住院死亡患者，进行统计分析，探讨近年住院死亡患者疾病谱变化及相关特点，为相关疾病的防治工作提供依据。
1 对象与方法：
1.1 研究对象：
湖南省人民医院马王堆院区2010年1月1日至2015年12月31日在我院住院期间所有死亡患者相关数据。
1.2 方法
按照目前较为公认的世界卫生组织的年龄划分标准44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60到74岁为年轻的老年人，75以上的为老年人，90岁以上的为长寿老人进行的年龄分段分析。根本死因分类按照ICD-10国际疾病分类法进行相关归类，如诊断中出现有多种疾病的复合诊断，则以第一诊断进行分类和归并。同一学科不同科室的相关数据统一汇总分析。
1.3 统计分析
应用Excel 2003软件进行数据收集并建立数据库进行统计汇总。采用SPSS 19．0软件进行数据统计分析和处理，计量资料比较采用描述性分析和X2检验，P<0．05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同科室死亡例数及年龄分布情况
6年期间共死亡1273例，其中男性 871人（68.42 %），女性402人（31.58 %），男性明显多于女性（P<0．05）。内科系统死亡前5位主要科室分别是呼吸科269人（21.13%），肿瘤科234人（18.13%），神经内科228人（17.91%），心血管内科125人（9.82%），消化科68人（5.34%）。外科系统死亡的主要科室，神经外科99人（7.78%），普外科49人（3.85%）。<44岁死亡60人（4.71%），45-59岁170人（13.35%），60-74岁357人（28.04%），75-89岁611人（48.00%），>90岁75人（5.89%），平均年龄72.50±6.82岁，最小年龄12岁，死于肿瘤，最高年龄100岁，死于缺血性心肌病。呼吸科、肿瘤科、神经内科及心血管内科是老年人（>60岁）死亡的主要科室（P<0．05）。不同科室不同年龄组患者死亡人员具体分布情况见表1：
2.2 不同科室主要死亡疾病构成情况分析
内科系统主要死于呼吸科269人（21.13%），肿瘤科234人（18.13%），神经内科228人（17.91%），心血管内科125人（9.82%），消化科68人（5.34%）；外科系统主要死于神经外科99人（7.78%）及普外科49人（3.85%）为主。呼吸科主要死于肺部重症感染（95人）及肺部恶性肿瘤（55人）；肿瘤科主要死于消化系统肿瘤（105例）及呼吸系统肿瘤（72例）（P<0．05）；神经内科主要死于急性脑出血（51例）合并肺部感染者（50人）及急性脑梗塞（39例）；心内科主要死于急性心肌梗死（44人）及缺血性心肌病、心衰（31人）；消化科主要死于肿瘤相关（44人）。不同科室患者死亡的主要疾病谱分布情况见表2：
2.3 全院各科室患者主要死亡疾病汇总分析
患者死亡的前5大类主要疾病依次是是肿瘤（480人，37.71%），以消化系统肿瘤（170人，包括肝癌54人、胃癌29人、结肠癌26人、胰腺癌19人、指肠癌16人、胆管胆囊癌13人、食管癌12人及十二指肠癌1人）及肺部恶性肿瘤（158人）为主；呼吸系统疾病（233人，18.3%），以重症肺炎感染（144人）为主；心血管系统疾病（222人，17.44%），以缺血性心肌病（82人）及急性心肌梗死（53例）为主；神经系统相关疾病（138人，10.84%），以急性脑出血（63人）及急性脑梗塞死（38人）为主；颅脑外伤（61人，4.79%），多以车祸外伤所致，这五大类疾病占所有死亡的89.08%（P<0．05），各疾病组男性死亡人数均明显多于女性（P<0．05），相关具体情况详见表3、表4。
讨论
统计分析我院区2010年到2015年6年整期间1273例住院死亡患者的相关资料，男性（871人）明显多于女性（402人），男女比为2.17：1，特别在大于45岁住院死亡患者中，在死亡人数较多的科室及主要死亡疾病组，男性患者人数均明显多于女性，这与近年相关研究的结果相符[1，2 ]。这可能从一定程度上反映出目前男性较女性需承受更多的社会压力，且拥有更多的不良嗜好如大量吸烟酗酒、多饮暴食、喜好夜宵及熬夜等容易导致相关疾病，从而影响身体健康及预期寿命[2 ]；或也反映出男性患病后更倾向于积极到医院就诊，而女性患者由于社会地位或经济原因普遍弱于男性，且更多的女性患者，特别是老年女性在多种疾病发作初期并不典型，容易忽视，自己也不太愿意积极到医院就诊，而更多的选择在家中“休养观察”，延误了病情诊治，相对更多的女性患者因没有及时就医住院而更多的死于院外或家中。
随着社会的进步及医疗水平的提高，我国老年人群逐年增多，现已步入老年社会。我们采用目前较为共认的世界卫生组织对年龄的划分标准是44岁以下的人群为青年人，45到59岁为中年人，60到74岁为年轻的老年人，75以上的为老年人，90岁以上的人群为长寿老人进行死亡患者年龄分段分析发现，60岁以上老年人死亡患者占绝大多数（1043人，81.93%），且以75岁以上老年人为主（686人，53.89%），而呼吸科、肿瘤科、神经内科及心血管内科是老年人（>60岁）死亡的主要科室（728人，57.19%），这与近年相关研究结果相符[ 1，3 ]，也充分表明我国目前已经是名副其实的老年社会，全社会及所有医疗机构都需积极面对越来越多的老年人群及老年患者所带来的压力。随着年龄的增加，机体各个脏器功能逐渐衰退，综合机体抵抗能力下降，再加上老年人多种疾病并存，患病后更容易出现病情恶化，导致住院期间死亡率明显增高，及时合理诊治尤为重要，加强相关学科建设及老年多发疾病的研究意义重大。值得注意的是在青中年段（<59岁）共死亡203人，主要死于肿瘤科（53人）、神经外科（49人，主要是颅脑外伤）和神经内科（37人，脑出血为主），这三个科室该年龄段死亡人数占68.47%（139/203）。其中青年人（<44岁）死亡60人，以神经外科最多18人（30%），多数死于外伤，特别是车祸，其次死于肿瘤科有9人。上述数据充分表明肿瘤、颅脑外伤及高血压导致的脑血管意外是青中年死亡的主要疾病，应加强早期预防筛查，及时治疗，而车祸外伤所导致的严重颅脑损伤是轻中年人意外死亡的主要原因，加强交通安全预防教育意义重大[ 4 ]。
本研究发现因内科疾病住院死亡占绝对多数，内科系统科室共死亡1109人（87.12%），外科系统科室死亡164人（12.88%）。死亡较多的前5位内科科室依次是呼吸科269人（21.13%），肿瘤科234人（18.13%），神经内科228人（17.91%），心血管内科125人（9.82%），消化科68人（5.34%），这5个科室共死亡924人，占总死亡72.58%。外科系统以神经外科99人（7.78%）及普外科49人（3.85%）为主，这两科室总死亡148人，占总死亡的11.63%，肿瘤科是死亡患者最多的科室，均为不同系统肿瘤患者，以消化系统肿瘤（105人）及呼吸系统肿瘤（72人）最为多见，这两类肿瘤占该科死亡的75.64%，是目前最主要的肿瘤杀手，这与近年相关研究相符[2，5 ]。呼吸科中肺部重症感染（95人，35.32%）是该科首要的老年患者死亡原因，第二位是肺癌（55人，20.45%），高度提示老年人如合并重症肺部感染预后欠佳，而早期筛查肺部癌症病变，尽早治疗意义重大[6]。呼吸科死于合并的心源性相关疾病有29人（10.78%），也占有较大比例。老年人往往有严重呼吸疾病和心脏疾患并存，且两者相互影响，易导致恶性循环。有时心衰表现与肺部疾患症状很相似，也容易误诊漏诊，延误治疗，影响预后。神经内科中脑血管意外（包括急性脑出血47人及脑梗塞相关40人）是首要的死亡原因，占39.43%（90/228人）。需要特别注意的是神内科患者最终因合并严重肺部感染死亡者有50人（占21.93%），肿瘤相关死亡占36人（15.79%），心源性相关疾病死亡占22人（9.65%）。高度提示神经内科患者如合并严重肺部感染、肿瘤及心脏病情况则预后欠佳，应引起足够的重视。心内科死于急性心肌梗死有44人（占35.2%），是该科的首要死亡原因，其次死于缺血性心肌病及心衰患者31人（占24.8%），而死于风湿性心脏病心衰者仅5例（占4%）。再次充分表明目前缺血性心脏病已是心内科住院死亡的主要原因（占60%，75/125），这与近年全国相关研究认为缺血性心脏病是第一位的心脏病死因的结果相符合[ 7 ]。值得关注的是心内科中死于合并呼吸系统疾病（主要是严重肺部感染）死亡19人（15.2%）。消化科也是临床死亡患者较多的科室（68人，占全部死亡的5.34%），其中以合并肿瘤（44人）相关死亡为主，而消化道系统肿瘤死亡占绝大多数（35人），这充分提示合并消化道相关肿瘤患者预后不佳。而肝硬化失代偿及消化道大出血也是消化科潜在的重要预后不良因素，也应高度重视。其他内科包括老年综合科、中西医结合科、肾内科、感染科、血液风湿科、康复科及内分泌科6年间总共死亡185人，占总死亡的14.53%。这几个科室中患者也主要死于心血管相关疾病（58人，31.35%）和肿瘤相关疾病（54人，29.19%），这表明在所有内科系统住院患者中，肿瘤及心血管相关疾病都是不良预后的主要因素，需要高度关注。神经外科以外伤性脑出血损伤死亡为主（56人，56.57%），外伤车祸是主要原因，其次非创伤性脑出血（20人，20.20%），主要因高血压未系统治疗控制所致，颅内肿瘤（8人）及非颅脑肿瘤（7人）也是不良预后的重要因素。结合年龄分析，车祸外伤所导致颅脑损伤是健康青中人群意外死亡的最主要原因，与相关研究结论一致[ 4 ]。普外科死亡49人，是外科系统死亡人数第二多的科室，其中也以消化系统肿瘤导致相关死亡最为多见（13人，26.53 %），高度提示合并消化道肿瘤是也普外科患者死亡的重要原因。而合并有全身衰竭消瘦患者（8人）、心血管系统疾病（6人）及呼吸系统相关疾病者（6人）也是普外科患者预后不良死亡的重要原因（40.82%），对这类情况住院患者均应高度重视，其他外科系统科室中（包括普外科、泌尿外科、骨科、疼痛科、耳鼻喉科等）共死亡66人，也以肿瘤相关死亡最为多见（21人，31.82%），其次是心血管相关死亡（10人，15.15%），这表明在所有非外伤性住院的外科系统住院患者中，肿瘤及心血管相关疾病也是主要的死亡原因。
把医院各科室死亡患者汇总分析，导致患者死亡的主要疾病依次是肿瘤（480人，37.71%）、呼吸系统疾病（233人，18.3%）、心血管系统疾病（222人，17.44%）、神经系统相关疾病（138人，10.84%）及颅脑外伤（61人，4.79%），这5大类占总共死亡的89.09%（1134人），这与近年相关研究相符[ 7，8 ]，1、上述数据显示肿瘤是我院死亡的第一杀手疾病，仍以消化系统肿瘤最多见（170人，35.42%），其次是肺部恶性肿瘤（158人，32.92%）。需要注意的是约半数的肿瘤患者（246人，51.25%）死于非肿瘤科室，多数老年肿瘤患者起初因合并其他多种疾病，分散入住不同科室，最终又死于因合并肿瘤引起的病情恶化，强烈提示合并肿瘤是各学科住院患者死亡的重要预后不良因素。近年相关文献报道也显示肿瘤是综合医院的首位死因，且也以消化科肿瘤及肺癌为主，如按单病种肿瘤计算以肺癌最为多见（158人，32.92%），其次是肝癌（54人，11.25%），如把所有消化系统肿瘤一起计算则是第一位多发（170人，35.42%），这与近年其他的相关研究结果一致 [ 2，5 ]。两类肿瘤好发系统均与外界有密切关联，消化系统及呼吸系统每日均通过日常生活必须的饮食及呼吸氧合与外界密切联系，高度提示这两大类系统肿瘤高发很可能与我们每天日常生活必须接触的饮食产品质量、不良的饮食生活习惯及呼吸空气环境有密切关系[ 5，9 ]。2、呼吸疾病是第二位主要死因，其中以重症肺炎感染造成的死亡最为多见（144人，61.8%），需注意的是有34.03%（49人）重症肺炎死于非呼吸科患者，是影响神经内科、心内科等住院患者预后转归的重要疾病之一。慢阻肺及肺性脑病导致的死亡占22.32%（52人），也不容忽视。老年重症肺炎住院患者总体治疗欠佳，肺部多重耐药细菌感染呈明显上升态势（特别是重症监护室患者），常规抗炎疗效欠佳，加上老年人免疫力下降，合并多种疾病、多脏器功能障碍，对疾病的综合抵抗力下降，导致重症肺炎的难以控制[ 10，11 ]，且重症感染又可导致全身免疫系统功能进一步下降及多脏器功能障碍进展的恶性循环，死亡必然明显增加。从另一侧面也反映出进一步加强抗生素的监管，预防减少耐药菌的产生，严格科学合理应用抗生素的重要性及紧迫性。3、缺血性心肌病心衰是心血管系统相关死亡的主要原因（82人，60.81%），也是非心内科患者死亡的最主要心血管疾病。我们发现其中大多数合并有明确陈旧性心肌梗死或心电图提示有陈旧性心梗表现，可以推测大多数是陈旧性心肌梗死的幸存者，心脏已承受过严重的打击，心肌血供及心功能储备较差，且多数合并其他脏器疾病如2型糖尿病、肾功能不全、贫血等，很容易诱发难治性心衰或再发急性心肌梗死，是最终导致死亡高发的重要原因。急性心肌梗死预后差，特别是急性心梗发作后最初1-2小时，死亡率最高，我院6年期间死于明确急性心肌梗死的有53例，占心血管相关死亡的23.87%，多数患者为入院后1周内死亡，部分患者在急诊科或院前就因急性心梗突发心脏骤停抢救后入科，预后很差，是心内科急性死亡的最主要疾病。合适患者积极的血运重建（如介入支架处理）应该有助于明显改善心肌缺血及心功能状况，减少院内相关死亡[ 12 ]。特别要高度关注的是有37例是以心脏骤停或猝死为主要表现，占心血管相关死亡的 16.67%，且多数发生在非心内科科室以非心血管疾病为主的入院患者，病情发生突然，防不胜防，存在较大医患纠纷隐患。高龄合并有冠心病、陈旧性心肌梗死及2型糖尿病患者是心脏骤停猝死的高危因素，突发急性心肌梗死诱发恶性心律失常或严重心衰可能是直接的死亡原因，缺血性心脏病是目前最主要的心血管相关死亡原因，加强急性冠脉综合征的一二级预防教育，强化院前、院内急救及胸痛中心的高效运作对于减少急性心血管事件死亡意义重大[13 ]。4、急性脑血管意外是神经系统相关死亡（138人）的最重要原因，以急性脑出血死亡最为多见（63人，45.65%），多数合并高血压，但未系统治疗；其次为急性脑梗塞死亡（38人，27.54%），主要以大面积脑梗塞或脑干梗死为主，预后较差。脑卒中后遗症死亡占14.49%（20人），主要死于长期卧床后肺部感染或多脏器衰竭。值得注意的是有部分脑血管意外患者首发于在其他科室住院患者，多数合并心房纤颤、房扑或有阵发性房颤、房扑病史。急性脑血管意外特别是大面积及重要部位如脑干的出血或梗死仍是造成死亡的高危疾病，一旦发生，病情变化快，死亡风险高，预后不佳。积极控制高血压应该是有效预防减少出血性脑血管意外的最重要措施，而加强对房颤卒中高危患者规范抗凝、调脂等综合治疗，对于预防及减少缺血性脑卒中的发生意义重大[14 ]。5、颅脑外伤是健康人群意外死亡的最主要因素之一，男性为主，大部分为车祸导致严重颅脑损伤出血伴意识障碍昏迷患者，入院时病情已很危重，多数已没有机会做相关颅脑手术，部分做了紧急颅脑减压或血肿抽吸等手术，但总体预后极差，死亡率很高。
研究表明社会压力大及不良的饮食习惯如长期大量吸烟、高热量高脂饮食、少活动、生活不规律熬夜等与肿瘤、呼吸疾病、心血管疾病及脑血管意外等疾病的发生发展密切相关，长期大量吸烟是肺部炎症、慢阻肺、肺癌、脑血管意外及缺血性心脏病死亡的重要原因之一[ 11，15 ]，本研究也发现多数死亡患者有数十年长期大量的吸烟史，部分患者直至死前住院均未戒烟，大力加强健康教育，倡导积极健康的生活方式，全社会齐抓共管，避免吸烟及尽早戒烟，积极尽早控制高血压等综合管理，应该有助于减少日后死于肿瘤、呼吸疾患及心脑血管疾病的风险。而大力加强安全防护教育，采取积极措施，有效预防减少车祸外伤的发生也具有极其重要的意义。
总之，住院死亡患者男性明显多于女性，老年（>60岁）患者为主，主要死于呼吸科、肿瘤科、神经内科及心血管内科；肿瘤、呼吸疾病、心血管疾病、神经系统疾病及颅脑外伤疾病是导致住院患者死亡的主要疾病。关注老年患者相关常见死亡疾病的研究意义重大。
需要注意的是，本研究为单中心调查，我院区是以老年人群就医为主的综合性医院，高龄内科住院患者较多，外科手术相对较少，而老年人共病现象普遍，死亡可能并非单一原因所致，且本研究不包括少部分临终晚期或病情恶化后，家属选择放弃积极抢救自动出院，但实际上相当于即将临终死亡患者，有可能不能完全反映综合医院实际的患者死亡情况。尽管如此，本研究仍有助于为政府、社会、医疗机构及家庭个人等多个层面制定相应合理科学的政策措施提供参考，努力减少常见高危疾病对人们健康寿命的影响，从而更好地为构建健康中国服务。
参考文献：
[1]石宝星，范忠才. 西南医科大学附属医院8 670例住院死亡患者特征分析[ J ]. 重庆医学，2016，45（33）：4691-4694
[2]何凯平，刘涛，管红斌. 2010—2014年某综合医院住院死亡病例分析[ J ]. 国际医药卫生导报，2015，21（13）：1848-1850
[3]黎芳铃. 广西某综合医院2008～201 3年住院患者死亡情况统计分析[ J ]. 内科，2015，10（1）：52-54
[4 ]李志坤，张茂镕，杨昭，等．昆明市2011年居民伤害死亡流行特征分析口[ J ]．中国初级卫生保健，2013，27（1）：40-42．
[5]苗振春，拓西平，白洁，等. 综合医院10年住院病人恶性肿瘤死亡疾病谱分析[ J ]. 临床内科杂志，2012，29（6）：410-411
[6]National Lung Screening Trial Research Team，Aberle DR，Adams AM，et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computered tomographic scearth [ J ]. N Engl J Med，2011，365（5）：395-409
[7]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告 2015》概要 [ J ]. 中国循环杂志，2016，31（6）：521-527
[8]边素艳，刘宏斌，刘宏伟，等. 某医院 2005 ～2014 年老年住院患者死亡原因分析[ J ]. 中华老年多器官疾病杂志，2017，16（1）：10-13
[9]张 茹，冀玉苓，宋卫亚，等. 某医院 ２００８—２０１２ 年住院死亡病例死因分析[ J ]. 中国医院统计，2014，21（3）：183-185
[10]Sund-Levander M，Ortqvist A，Grodzingsky E，et al. Morbidity，mortality and clinical presentation of nursing home-acquired pneumonia in a Swedish population [ J ]. Scand J Infect Dis，2003，35（5）：306-310
[11]林敏，李力. 2009--2013年某医院住院死亡病例死因分析[ J ]. 福建医药杂志，2015，37（3）：118-120
[12]Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS）Developed with the special contribution of theEuropeanAssociation of Percutaneous Cardiovascular Interventions（EAPCI）. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii：ehu278.
[13]胡大一，丁荣晶等. 胸痛中心”建设中国专家共识[ J ]. 中华危重症医学杂志（电子版），2011，4（6）：21-29
[14]黄从新，张澍，黄德嘉，等. 心房纤颤：目前的认识和治疗建议-2015 [ J ]. 中华心律失常学杂志，2015，19（5）：321-384
[15]中华人民共和国卫生部. 中国吸烟危害健康报告 [M]. 北京：人民卫生出版社，2012：1-20
论文作者:刘显庆1,陈伟群2,刘凡茂3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/21
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