【摘 要】妊娠期正常孕妇甲状腺发生很大的生理改变。由于胎盘产生hCG及绒毛膜促甲状腺素（hCT）使甲状腺活性增加；雌激素增加促进肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）增多且降解缓慢，使妊娠甲状腺增大，血管丰富，对碘摄取增多，约80%孕妇较非孕状态增大3倍。
【关键词】妊娠；甲状腺机能亢进症；诊断；治疗
甲状腺机能亢进症，简称甲亢，是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常因月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但轻度甲亢及经过治疗后的甲亢妇女，受孕能力一般不受影响，妊娠合并甲亢中以Graves病为常见占85%，该病是一种自身免疫性疾病，该患者体内存在长效甲状腺刺激抗体，它具有类似TSH的作用且作用时间比TSH长，促进甲状腺素产生等功能，该病的特征为弥漫性甲状腺肿大和突眼。妊娠合并甲亢其发生率约为0.05%～0.1%[1]。
1甲亢对母儿的影响
甲亢对母儿的影响与孕期病情控制程度有关，甲亢病情控制不理想者流产、早产、IUGR发生率以及围产儿死亡率增高。妊高征、心衰、产时子宫收缩乏力、产后感染等发生率也升高。甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚，可能因甲状腺激素分泌的过多，使神经、肌肉的兴奋性增加，影响三淡酸循环的氧化磷酸化过程，能量不能以ATP的形式予以储存，营养要素消耗过多，故引起流产、早产和死胎。故妊娠前及孕期应积极控制甲亢。
胎儿甲状腺的发育在孕10周前所需的甲状腺激素由母体供给，孕10～12周开始胎儿甲状腺能够浓聚碘及合成甲状腺激素，孕10～18周胎儿组织中含有甲状腺激素及其受体，所以，孕期不能接受放射性碘治疗。胎儿T4在孕早期较低，孕20周后逐渐升高，T3一直到孕晚期才出现，水平较低，T3在孕晚期出现可促进胎儿神经系统的发育。胎儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴调节是自主性的，但可受母体甲状腺疾病的影响。妊娠期因胎盘屏障，甲亢患者仅有少童T3、T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢，但有报道认为患Graves病孕妇体内甲状腺刺激抗体（TSAb），或甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）容易透过胎盘从母体转移达胎儿，引起胎儿和新生儿～过性甲亢。另外，所有抗甲状腺药物均能透过胎盘，达胎儿体内，孕期抗甲状腺药物服用过量，可引起胎儿甲状腺功能低下，这两种情况下，均表现出胎儿甲状腺肿大。所以，孕妇患有甲亢时，胎儿出生后应进行甲状腺功能监测[2]。
2诊断
正常妊娠期由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速、心输出量增加、甲状腺增大、多汗、怕热、食欲亢进等在妊娠和甲亢中都常见，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。多数患者妊娠前有甲亢病史或者在产前检查时发现有甲亢的症状和体征包括不明原因心动过速，睡眠状态下脉率增快，甲状腺肿大、突眼、体重不升甚至下降，无力和烦躁时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断。
妊娠期甲亢的实验室诊断标准为：TT4≥180.6nmo1/L（14μg/dl），TT3≥3.54nmol/L（230ng/dl），FT3≥8pg/ml，FT4≥40μg/ml，游离甲状腺素指数（FT4I）≥12.8，孕期甲亢诊断以游离甲状腺素水平更为准确。甲亢的病情以TT4最高水平达180.6nmoVL（14ug/dl）正常上限者为轻度甲亢；>180.6nmo1/L（14μg/dl）正常值上限为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病、心衰、肌病等为重度甲亢。
3治疗
3.1妊娠前
因甲亢病情未经控制时对母儿有一系列严重影响，所以甲亢患者孕前积极药物治疗，待停药或药物控制病情稳定1～3年后怀孕。病情未经控制或服用同位素碘治疗期间，不应怀孕，应采取避孕措施。
3.2孕期处理
3.2.1一般处理
甲亢孕妇应在高危门诊定期产前检查，注意监测孕妇甲状腺病情变化及胎儿宫内生长情况。注意休息，避免体力劳动，及时发现孕期并发症如妊高征和IUGR等。
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每一个月做一次甲状腺功能化验，以便及时调整药量，定期B超检查，注意胎儿生长情况及有无胎儿甲状腺肿大等。
3.2.2抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物治疗是甲亢患者妊娠期最佳治疗方案。孕妇可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，给予镇静剂如地西泮2.5mg一日三次（早孕期不用）以及休息。虽抗甲状腺药物均能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗，在妊娠中、后期抗甲状腺药物剂量不宜过大，一般维持BMR＋30%，母血中T4水平不超过180.6nmo1/L（14μg/dl）正常上限为度，也即可有轻度甲亢。
3.2.3手术治疗
目前一般认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲状腺血供丰富，手术比孕前复杂，术后孕妇易合并甲减、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。只有以下情况才考虑手术：孕妇不能坚持服药、或药物不能控制甲亢症状；怀疑有恶变者；甲状腺肿大明显而有压迫症状；合并有甲状旁腺功能亢进。手术后应每日补充甲状腺素片，不应等待孕妇出现甲低时再处理，以防流产及早产。
3.2.4产科处理
妊娠合并甲亢，治疗得当，多数孕妇能顺利达足月，但如果合并甲亢性心脏病、高血压、妊高征等严重合并症时，应考虑终止妊娠。孕晚期要密切监测胎儿宫内情况及胎盘功能，积极防治早产、妊高征。
由于引产、临产、分娩和剖宫产等可引起甲亢患者症状恶化，故应事先做好准备，包括服用PTU、备碘剂，引产及分娩术中适当应用镇静剂，以防诱发甲亢危象。
尽量争取阴道分娩，但应缩短产程以免患者过度疲劳。产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。
产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁，但丙硫氧心吮在乳汁中含量极低，仅为产妇服用量的0.07%，一般不影响婴儿甲状腺功能，故产后服PTU者仍可继续哺乳。由于MMI乳汁浓度较高不适于哺乳期应用。哺乳期避免使用放射性碘制剂，一旦应用需停止哺乳[3]。
3.2.5新生儿监护
监测新生儿的甲状腺功能，服用抗甲状腺药物的孕妇，应注意新生儿甲状腺功能低下。另外，产妇有Graves病病史者，新生儿可伴有先天性甲亢，出生时婴儿体内还存在由母体来的抗甲状腺药物的作用，而无甲亢表现，出生后不再接受药物因此发病，但这种胎儿暂时性甲亢，出生后3～4周，随着体内TSA的逐渐消失，新生儿甲亢也逐渐消退。
3.2.6甲亢危象的治疗
由于甲亢危象一旦发生孕妇病死率极高，出现甲亢危象先兆时，即应在内科医师指导下采取积极治疗措施。
（1）降温：物理、药物降温，必要时行人工冬眠。
（2）抑制甲状腺素释放：复方碘液3ml口服，根据病情每6小时重复服用2ml，或者碘化钠1g溶于5%葡萄糖500ml中静点，8～12小时后重复给药，危象缓解后即可停药。
（3）阻碍甲状腺素的合成：抗甲状腺素药物加倍应用，PTU每次200～300mg或MMI20～30mg，每6小时口服一次。
（4）抗交感神经药物的应用：心得安20～80mg，每4～6小时1次，该类药物虽不能降低BMI但能减慢心律和减轻交感神经兴奋作用，故常应用。
（5）肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松200～400mg/d静脉滴注，或静脉滴注地塞米松10～30mg/d，病情好转后逐渐停用，甲状危象有高热和虚脱时，更为适用。
（6）去除诱因：如有感染者，大剂量抗生素积极抗感染等。
（7）其它：吸氧，纠正电解质紊乱及酸中毒。积极解痉及镇静治疗以防子痫发生。甲亢危象控制后应及时终止妊娠。
4总结
近年来，妊娠合并甲状腺机能亢进症的患病率呈上升趋势，本文通过分析妊娠合并甲状腺功能亢进对母儿的影响及其诊断、治疗，得出结论：孕期及时发现并给予相应治疗，可改善妊娠合并甲状腺机能亢进症者的妊娠结局，并注意监测新生儿的甲状腺功能，避免新生儿甲减的发生，改善新生儿结局。
参考文献：
[1]于健，陈馨玲.妊娠合并甲状腺机能亢进症68例诊治体会[J].华夏医学，2001，14（1）：88-89.
[2]谢华，沙丽，徐文媛.妊娠合并甲状腺机能亢进症18例围产期处理体会[J].中国地方病防治杂志，2008，23（2）：154-155.
[3]李传辉，何皓，左巧富，邹文华.妊娠合并甲状腺机能亢进症67例临床分析[J].吉林医学，2008，29（23）：2181-2183.
论文作者:郭丽萍
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第10期
论文发表时间:2017/9/8
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