湖南师范大学第一附属医院暨湖南省人民医院创伤骨病科 湖南长沙 410005
【摘 要】【目的】比较经皮微创锁定接骨板（minimal invasive plate osteosytheses，MIPO）与交锁髓内钉（interlocking intramedullary nail，IIN）治疗胫骨干中下段骨折的疗效。【方法】回顾性分析2014年1月至2015年6月在我科诊治的55例胫骨干中下段骨折的患者。根据所选内固定方式不同，分为交锁髓内钉组，即IIN组（26例）和经皮微创锁定接骨板组，即MIPO组（29例）。比较两组患者的一般资料、手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间以及末次随访踝关节功能评分。【结果】两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。55例患者均获得随访12-24个月，平均18个月。两组患者住院时间、骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。MIPO组手术时间短，术中透视次数少，术中出血量多于IIN组，差异有统计学意义（P<0.05）。根据Mazur评分分级系统，两组患者末次随访踝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。【结论】IIN技术及MIPO技术为目前治疗胫骨干中下段骨折常用的方法，有各自的优缺点。应根据患者的病情，骨折类型、局部软组织条件、手术医生对技术的熟练程度等具体情况，来选择最佳治疗方案。
【关键词】经皮锁定接骨板；交锁髓内钉；胫骨干中下段骨折
To compare the clinical efficacy of MIPO and IIN in the treatment of middle and distal tibial shaft fractures WANG Zhi-jun，HE Pan，HE Peng，et al，（Department of Traumatology and Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University（Hunan Provincial People's Hospital）Changsha 410005，Hunan，China）
[Abstract]【Objective】To compare the efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）and interlocking intramedullary nail（IIN）in the treatment of middle and distal tibial shaft fractures.【Methods】55 patients with fractures of middle and distal tibial shafts in our department from January 2014 to June 2015 were analyzed retrospectively.According to the different internal fixation methods，the patients were divided into interlocking intramedullary nailing group（IIN group，n = 26）and minimally invasive plate osteosynthesis group（MIPO group，n = 29）.The general information，operation time，intraoperative blood loss，times of intraoperative fluoroscopy，length of hospital stay，fracture healing time and ankle function score were compared between the two groups.【Results】 There was no significant difference between the two groups（P> 0.05）.All patients were followed up for 12-24 months（mean 18 months）.There was no significant difference in hospitalization time and fracture healing time between the two groups（P> 0.05）.MIPO group had shorter operation time，fewer intraoperative fluoroscopy and more intraoperative blood loss than IIN group，（P <0.05）.According to the Mazur score system，there was no significant difference in the scores of ankle joint function between the two groups（P> 0.05）.【Conclusion】 IIN technique and MIPO technique are the most popular methods in the treatment of middle and distal tibial shaft fractures，and all have their own advantages and disadvantages.According to the patient's condition，type of fracture，local soft tissue conditions，the surgeon on the technical proficiency and other specific circumstances，select the best treatment.
[Key words]minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）；interlocking intramedullary nail（IIN）；middle and distal tibial shaft fractures
胫骨是人体长管状骨中骨折发生率较高的部位[1]，骨折多为交通事故等高能损伤导致，常伴发严重软组织损伤，胫骨干中下段交界处血运欠佳，术后伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合发生率高[2]，如何选择最佳的内固定方式对胫骨骨折的治疗至关重要，是确保疗效、防范并发症的关键[3.4]。
目前针对胫骨干中下段骨折，治疗方案有：切开复位钢板固定、有限切开复位联合外固定支架固定、IIN技术及MIPO技术等，IIN技术和MIPO技术最为常用。如何选择合适的治疗方案是困扰临床医生的难题。目前对这两种治疗方案的选择国内外尚无统一的指导标准。本文通过对比IIN技术及MIPO技术治疗胫骨干中下段骨折的疗效，旨在为临床胫骨干中下段骨折治疗方案的选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年6月在我科治疗的55例胫骨干中下段骨折患者进行回顾性分析，分为MIPO组、IIN组，一般资料如下表：（表1）
1.2 治疗方法 MIPO组：患肢上止血带，先于内踝处作长约3~5cm弧形小切口。牵引复位并应用复位钳经皮钳夹固定，透视见位置满意后，骨膜外做潜行隧道，于内踝切口处插入合适的锁定接骨板，透视确认骨折复位良好，接骨板位置满意后，据骨折类型经皮置入锁定或普通螺钉，并将临时固定的普通螺钉更换为锁定螺钉。依次缝合切口各层，并放置橡皮引流条。 IIN组：患肢上止血带，于髌韧带正中做纵行3-5cm大小切口，透视定位自胫骨前缘斜坡处插入导针，开口，逐级扩髓，利用瞄准器手柄插入髓内钉，透视下确认髓内钉位于胫骨远端髓腔中央、骨折对位对线良好，检查踝关节活动度确认髓内钉未进入踝关节，依次置入远、近交锁螺钉及尾帽，依次缝合切口各层，并放置橡皮引流条。
1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间、末次随访踝关节功能评分。采用Mazur评分分级系统进行踝关节功能评分，参考评价标准：1、优：>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；2、良：87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；3、可：65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；4、差：<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。
1.4 统计分析 应用SPSS18.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（ ）表示，采用两独立样本t检验；计数资料采用 检验、校正 检查或Fisher确切概率法，定义P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者在住院时间、骨折愈合（见图1、图2）时间差异无统计学意义（P>0.05）。而MIPO组手术时间短，术中透视次数少，但术中出血量多于IIN组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者临床指标比较
组别手术时间（min）术中出血量（ml）术中透视（次）愈合时间（周）住院时间（天）
MIPO组87.6±15.54263.79±47.163.38±0.6216.72±3.879.03±2.66
IIN组103.27±26.12230.38±55.535.50±1.3016.50±3.999.00±3.02
t值-2.7262.412-7.5590.2110.045
P值0.009<0.050.019<0.050.000<0.050.834>0.050.964>0.05
图1 胫骨干中下段骨折MIPO术前、术后、术后12周胫腓骨正侧位片
图2 胫骨干中下段骨折IIN术前、术后、术后12周胫腓骨正侧位片
2.2 根据Mazur评分分级系统，进行踝关节功能评价，其中MIPO组踝关节功能优20例，良6例，可1例，差2例，优良率为89.66%；IIN组踝关节功能优18例，良5例，可2例，差1例，优良率为88.46%，2组踝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者末次随访踝关节功能评价比较
组别例数优（例）良（例）可（例）差（例）优良率
MIPO组292061289.66%（26/29）
IIN组261852188.46%（23/26）
3、讨论
IIN技术和MIPO技术是目前治疗胫骨中下段骨折广泛推崇的治疗方案[5]。具体如何选择以上两种方案有时仍是临床医生难以抉择的问题。
MIPO技术概念首先由Kettek于1997年提出[6]，其特点为闭合复位，微创内固定，最大程度保护骨膜、骨折端及其周围血运，为骨折愈合提供良好的生物学环境[7]。最近几年，很多文献认为MIPO技术是治疗胫骨干中下段骨折的一种安全、值得推荐的方案，能够避免传统切开复位内固定术所带来的一些并发症。MIPO技术的技术要点是通过阻止医源性大范围软组织骨膜剥离，从而保护具有各种成骨生长因子的血肿及骨骼的滋养动脉[8]。MIPO技术原则：长钢板、少螺钉、高跨度，发挥弹性固定优势，通过早期功能锻炼刺激骨痂生长，达到早期愈合[9]，但是MIPO技术容易导致钢板突起，刺激皮肤，这可能与皮下软组织较薄或钢板不贴附引起，也可能是由于复位不良引起[10]。
IIN技术为轴向弹性内固定，通过固定骨折远、近折端，控制骨折部位的旋转，保障患者骨折部位的生物力学稳定，促进骨折部位愈合。对患者关节活动功能的损伤比较小，方便患者进行早期功能锻炼，加快患者的康复进程，使患者负重时的应力遮挡作用减小，有利于骨折部位的愈合，降低了并发症的发生率。但也有人认为髓内固定影响髓内血供、如果扩髓可增加术中发生脂肪栓塞等并发症的几率，且术中透视次数较多对患者和术者有一定影响。IIN技术的应用步骤繁琐，技术难点是远端钉的锁定及由于骨干与干骺端髓腔直径的大小差异导致髓内钉偏心固定，从而可能需要应用阻挡钉技术，矫正对位对线不良，约束髓内钉，使骨折端加压，增强髓内钉固定的稳定性，扩大了髓内钉固定的适用范围[11]。
本研究发现，在住院时间、骨折愈合时间、术后踝关节功能恢复方面，IIN组和MIPO没有统计学差异。两组患者均取得较好的临床治疗效果。这可能与我们有丰富的临床治疗经验，能全面考虑患者具体病情，正确的选择治疗方案有一定的关系。我们认为，MIPO技术能最大限度保护骨折端髓内、髓外的血运，它允许骨折块之间的微动，能促进骨痂形成[12]，适合大多数胫骨骨折的治疗。但如果患者骨折周围软组织损伤严重，MIPO技术操作会进一步加重局部软组织损伤，可能导致软组织坏死，感染，钢板外露等并发症，对此类患者我们认为应慎用MIPO技术。对骨折分类为42-A型的简单骨折，采用MIPO技术时可适当使用普通螺钉，实现骨折端的适当加压，促进骨折愈合。对骨折分类为42-C型，特别是多节段的骨折，采用MIPO技术操作相对复杂，术中难以维持复位，为缩短手术时间、减少出血量，我们建议采用IIN技术。当然术前我们还应考虑手术设备，手术医生对某一手术熟练程度等诸多因数。总之我们认为根据患者的病情，综合考虑骨折类型、局部软组织条件等具体情况后，选择MIPO技术或IIN技术治疗胫骨中下段骨折均能取得较好的临床疗效。
参考文献：
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作者简介：汪志军，（1990－），男，（汉），湖南衡阳，湖南师范大学硕士研究生，研究方向：创伤骨病外科学 E-mail：342781880@qq.com
通讯作者：王愉思，骨科医学中心四病室（创伤骨病科）主任、主任医师、硕士生导师、省康复医学会常务理事、省创伤骨科专业委员会副主任委员、省骨科学会创伤学组副组长、中南六省手外科专业委员会委员。对复杂四肢骨与关节骨折的治疗、骨肿瘤的保肢治疗、手外伤、各类皮瓣修复和治疗四肢皮肤软组织缺损、感染性骨折、骨外露、骨折不愈合的治疗水平和科研成果达国内先进水平。
论文作者:汪志军,何畔,何鹏,文正春,黄焱,王愉思
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年2月第2期
论文发表时间:2017/3/16
标签：胫骨论文; 技术论文; 患者论文; 钢板论文; 软组织论文; 时间论文; 踝关节论文; 《中国蒙医药》2017年2月第2期论文;